健康报:英国家庭医生服务在北京的一次落地

  中国全科团队服务充满人情味

  海运仓社区卫生服务站共有6名全科医生、4名护士,服务1万多名居民,服务对象多是退休老人。服务站实行全科医生团队服务,每个医生都有自己的责任社区和分户情况。谢吉伯告诉记者,国外强调的全科团队概念主要是指一个全科医生团队由一名全科医生、一名护士、一名公共卫生医生组成,而在中国,合作的范围更加宽泛,不仅包括不同专业人才间的合作,还包括团队之间的配合。

  “做中国的家庭医生,‘人情味’很浓。”谢吉伯说。在这里他接触到了一些独具中国特色的全科团队服务。比如站里的全科医生及护士会主动出巡,每个季度与患者碰面,做面对面随访,开展健康教育活动,进行讲座与培训,甚至还会组织居民进行健康饮食的烹调比赛、中医健身活动等,如果没见着面,全科医生还会打电话随访。受到他们的启发,谢吉伯也想了一些招让糖尿病管理更人性化。他自己印制了“预防糖尿病足要点”发给患者,提醒患者每天坚持走30分钟,不要赤脚行走,甚至指导患者如何洗脚、剪指甲等。

  中国社区医生的很多时间被开药占了

  在中国实践英国家庭医生服务,谢吉伯也遇到了“水土不服”的时候。他告诉记者,中国社区医生的很多时间都被开药占据了,而且居民的健康预防意识还有些欠缺,疾病症状没有显露出来时就不太在乎。

  “在英国的社区,家庭医生的问诊时间一般不低于10分钟,而中国的很多社区医生问诊采用的是倒叙式。我出诊时,常常会遇到这种情况,患者一进诊室就要我开某种药,有时连开多少量都规定了。我只能通过患者要求开的药物判断他患有什么病,通过所需的药量判断疾病的轻重缓急。这时我就感觉自己不是医生而更像宾馆服务员,我的工作反而成了抽丝剥茧。这应该与中国的医疗体制和老百姓的就医习惯有很大关系。”谢吉伯说。

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基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲

根据《卫生部办公厅关于印发<开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作的指导意见(试行)>的通知》(卫办科教函〔2010〕211号)和《卫生部办公厅关于印发<基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲(试行)>的通知》(卫办科教函〔2010〕210号),结合全科医生转岗培训工作实际制定转岗培训实践技能考核大纲

实践技能考核主要评估培训对象接受转岗培训后应当具备的基本岗位服务能力,主要包括常见症状鉴别能力、体格检查能力、辅助检查判读能力、医疗文书书写能力、基本操作能力、常见疾病诊断处理能力、急诊急救能力、社区慢性病管理与健康宣教能力和人文精神及沟通交流能力等,以考核其是否达到全科医生转岗培训的基本要求。考核的主要内容如下:

一、常见症状鉴别能力

包括以下症状:头痛、头晕、咳嗽、心悸、胸痛、腹痛、腰痛、关节痛、发热、腹泻、失眠、消瘦、乏力、贫血。

二、体格检查能力

包括以下能力:一般情况检查,头颈部检查,胸部检查,腹部检查,脊柱、四肢及肛门检查,神经系统检查。

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政协委员:留住基层全科医生

  “现在大部分的社区医院、乡镇卫生院都面临着如何留人的问题,要让下到基层的全科医生都留得住。”4日,全国政协委员、广西壮族自治区卫生厅副厅长夏宁谈及医疗改革时,表示要让全科医生真正留在基层,发挥其在医疗体系的“基座”作用。

  全科医生是看病防病的“多面手”,是民众健康的“守门人”,对改善城乡居民健康水平和控制医疗卫生总费用具有重要作用。此前中国政府曾出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》,提出到2020年基本实现城乡每万名居民有2至3个合格全科医生的目标。

  “很多地方都在重视全科医生,广西医科大学定向培养的全科医生还有一年多就毕业了。”夏宁告诉中新社记者,从2010年起,广西医科大学招收100名五年制订单式免费全科医学生,学生毕业后主要服务于乡镇卫生院及以下医疗卫生机构,从事全科医疗工作。

  但夏宁同时也表示,这批学生下到基层后能不能留住,还是个未知之数。

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关于举办国家基本公共卫生服务项目师资培训班的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局妇社(社区、基层)处,新疆生产建设兵团卫生局妇社处:

根据《社区卫生人员服务能力建设项目实施指导方案》的要求,中国社区卫生协会受妇社司委托于2012年底在成都举办了“社区卫生服务人员能力建设项目师资培训班”受到大家欢迎,应参会部分省级项目负责人及项目培训基地同志对进一步细化培训内容的反馈建议,协会拟在2013年3-4月举办5期“国家基本公共卫生服务项目师资培训班”,请有需求的单位组织参加。现将具体事宜通知如下:

一、培训班安排

1. 社区慢性病患者及老年人健康管理服务规范师资培训班(举办3期);

2. 社区健康教育服务规范师资培训班(举办1期);

3. 社区0-6岁儿童健康管理服务规范师资培训班(举办1期)。

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上海:名老中医开设诊所 培养中医全科医生

  鼓励基层提供中医诊疗

  今年上海将出台新规将符合条件的中药和中医医疗服务项目纳入医疗保险支付范围,鼓励、引导城乡居民应用中医药服务,医疗机构中药制剂可在医疗联合体、对口支援的区县中医医院内调剂使用,同时,上海将着力完善补助政策,鼓励基层医疗卫生机构提供中医药服务。

  随着老龄化的加剧,慢性病患者比例逐年提升,今年将全面加强建立高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤等慢性疾病中医健康管理、中医健康教育等中医药服务项目在内的基本公共卫生服务包,进一步完善基层中医药服务网络。加强区县中医医院基本条件建设、中医重点(特色)专科建设;完善社区卫生服务中心中医科室设置,配备相应的中医诊疗设备;力争到2015年,使100%的区县中医医院达到二级甲等中医医院以上水平。

  鼓励培养中医全科医生

  采取各种措施,积极鼓励中医药院校毕业生参加全科医生规范化培训并在社区卫生服务机构执业,允许非中医类别医师和乡村医生经过中医药培训并考核合格后,提供相应的中医药服务。同时,为提升中医药人才队伍建设,上海将鼓励中医医院中医师在社区多点执业,同时开展市和区县两级中医专家师带徒工作,鼓励中医专家在基层医疗卫生机构开设工作室。

  力争到2015年,98%的社区卫生服务中心中医类别医师占医师总数比例达到20%以上,中医类别全科医生占基层全科医生的比例达到20%以上,中医类别全科医生占基层中医类别医师所占比例达到50%以上。

  今年将进一步鼓励社会力量在基层举办中医医疗机构,将以更大力度支持各类社会资本举办非营利性中医医疗机构,鼓励有资质的中医技术人员特别是名老中医在基层开设中医诊所或个体行医,鼓励有条件的药品连锁企业开办中医坐堂诊所。同时,还将推进中医药参与家庭医生制度建设。

张剑:揪出管理细节中的魔鬼

  团队成员各自为战让人担忧

  团队服务是目前我国城市社区卫生服务机构开展慢病管理的常见模式。这样的模式看似很合理,但实际操作后却衍生出团队成员“分工不均、各自为战”的问题。

  举个现实的例子,慢病管理中该由谁负责随访,谁负责录入数据。或许有人会说,当然是医生随访,护士录入。刚开始时,大家确实是这样干的,但是时间久了大家发现随访远比录入数据轻松得多,像量血压、测血糖这样的活,谁都能干。而且现在的考核也重视电子档案的录入,忽视随访质量,只要电子档案完整,基本上就能通过考核。

  因此很多人这样认为,只要会量血压、测血糖,会用电脑,即使没有医学背景也能做慢病管理。于是团队内部就产生了矛盾,为了公平,团队成员便将原本共同管理的一个小区分成若干片儿,各自独立管理,团队模式“名存实亡”。

  分开管理难保完整治疗

  目前,大多数社区卫生服务机构对公共卫生与门诊医疗分开管理,即全科医生平时在门诊出诊,每周排一个社区班,专门进行慢病管理。这样做,表面上看也十分合理,其实效果并不好。

  首先,患者还是习惯去门诊开药,希望自己的疾病能得到同一个医生长期连续的管理。而门诊医生是轮班制,同一个患者经常会碰到不同的医生,由于医生对患者的情况缺乏连续了解,或是水平有差别,很难保证患者阶段性治疗计划的完整实施。我曾经接诊过一名新确诊的高血压患者,给他开了处方,可患者后几次来的时候,恰好我不在,其他医生就改了处方,结果导致这名患者一个月内被更改了三次用药。

  其次,全科医生更愿意把慢病管理和日常门诊工作结合起来,而不是门诊和慢病管理“两张皮”。现实工作中,门诊的电脑进不了慢病管理系统,专门用来做慢病管理的电脑不让装处方录入软件,人为地把这两项工作分开了。

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李震宇:围绕居民需求提供健康服务

  在接触大量居民、院外行风监督员的过程中,我们逐渐清楚了“居民需要什么样的服务”,下表是一次院外监督员调查的意见汇总。

  由此可见,居民的需求还是以“药品、住院、方便”为主,这正是促进医疗与公卫结合、提高居民健康管理意识的良机。基于居民的需求和医务人员的感受,我们认为可以从以下几方面进行探索。

  第一,围绕需求,改进服务流程和服务形式。设立慢病处方协议重复制度、全科预约门诊服务、预防性门诊服务;严控大输液及大处方,将输液处方占处方比纳入主要考核指标,大幅度提高考核权重,形成倒逼式改革。慢病处方协议重复制度是指全科医生可根据情况与患者达成协议,在一段时间内(如2个月~3个月)重复数次处方并信息化复制,居民只要定期到中心专门窗口结算取药即可。这种人性化服务国外早有先例,是否执行考验的是决策者的智慧及勇气

  第二,解放护理队伍,努力实现1名~2名全科医生配备1名护士(最低配置是2∶1)。作为全科医生的助理,护士可以帮助医生完成健康教育、预约及转诊、慢病管理等服务,但前提是控制全科门诊服务人次,并保证每次接诊10分钟~15分钟,这样才能保质保量。目前上海市全科医生的日均门诊人次普遍在100人次以上,不堪重负。

  第三,创新医疗服务与公卫服务的转介结合。自上而下在各级医院设置全科医学科,并配套建设多种公卫预防性门诊供全科医学科转介。如建立戒烟及COPD预防门诊、肿瘤筛查及预防性门诊、减肥门诊、压力疏导门诊等,让居民随处都能感受到医疗与预防相结合的服务氛围。

  第四,建立门诊电子病历导向系统。按照临床路径设计信息化电子病历,将公卫服务巧妙地融入进去,及时进行转诊、推介、跟踪随访。但这是一项非常巨大的工程,需要医防结合、上下联动才能做好,不然就会适得其反

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做好团队服务,为公卫与医疗抹缝

  公卫与医疗割裂事出有因

  基层医疗卫生机构的特点是防治结合,现在有些地方存在一种错误的倾向:主抓公共卫生服务,开展医疗积极性不高。导致这种现象的原因是多方面的。

  首先,为了实现公共卫生服务均等化,卫生部门针对公卫服务制定了要求规范,自上而下对公卫服务的考核也非常重视,因此社区卫生服务中心在这方面投入了大量的精力。

  第二,基本公共卫生服务从2009年开始实施,很多项目是原来可做可不做的,尤其是在农村地区。面对突然增多的公卫服务,基层医疗卫生机构有的干不过来,有的甚至不知道怎么干,所以不得不抽调大量的人力物力。

  第三,基本药物制度和绩效工资制度对基层开展医疗服务产生了一定的影响。实施基本药物制度限制了基层用药,使一些原本在基层可以解决的患者回流到大医院。实施绩效工资制度维护了基层公益性,但受绩效考核手段精细化程度不高、管理不到位等因素影响,基层医务人员的收入和任务不能完全匹配,提供医疗服务的积极性受到影响。

  第四,综合医院的扩张虹吸了大量患者。虽然基层的诊疗量在上升,但医院的诊疗量上升得更快。与2011年相比,2012年的基层诊疗量占比下降了1.4%。

  在这几年的考核过程中,我们还发现有些基层医疗卫生机构的公卫服务并没有做实。比如,存在“为建档而建档”,“为管理而管理”的问题;有的机构设专人负责各项公卫服务,为应付上级考核而开展工作,服务效果大打折扣。这种“为了应付检查而把公卫服务划分过细”的做法,无形中增加了工作量,也人为地造成了公卫服务和医疗服务的割裂。

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关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见

深化编制和人事改革。以县(市、区)为单位,根据城镇化进程和城市规模的变化,综合考虑服务人口、地理交通状况等因素,合理核定基层医疗卫生机构编制总量,实行统筹安排、动态调整;合理配置公共卫生、医疗服务人员,适当提高基层医疗卫生机构护理人员比例。明确基层医疗卫生机构的法人主体地位,落实其用人自主权。全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理。对未聘人员采取多途径妥善安置。基层医疗卫生机构工作人员按规定参加社会保险。

加强对基层医疗卫生机构的考核。创新考核制度,将服务质量数量、患者满意度、任务完成情况和城乡居民健康状况等作为主要考核内容,考核结果向社会公开,与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。依托信息化手段,强化量化考核、效果考核。

实行基层医疗卫生机构负责人任期目标责任制。基层医疗卫生机构负责人一律采取公开选拔、择优聘任方式产生。实行任期目标责任制,由基层医疗卫生机构主管部门对负责人进行考核,考核结果与其收入和任免挂钩。严禁将负责人的收入与基层医疗卫生机构的经济收入挂钩。

提高基层医疗卫生机构人员待遇。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发,在平稳实施绩效工资的基础上,结合医务人员工作特点,适当提高奖励性绩效工资比例,合理拉开收入差距,体现多劳多得、优绩优酬。基层医疗卫生机构负责聘用人员的考核与奖惩,根据考核结果及时发放绩效工资。收入分配向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出等人员倾斜,严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩。

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冬日迎暖阳 关怀伴身边

响石潭伴着大年初一和煦的阳光洒进病房,一大早三楼内科的病房里就热闹非凡。原来我中心领导考虑到虽然春节已至,病患们早已陆续出院回家,但是仍有不少患者年龄较大,病情较重,不得不留在中心过年。

为了让这些留院的患者同样感受到过年的气氛,体会到如在家中的温暖,中心领导特意让中心食堂给每一位留院的患者煮上一碗碗象征团圆美满的热汤圆,象征着在新的一年里,家人团团圆圆,和睦美满。

为了让每一位患者都感受到新春的快乐,内科医护人员特意给孤寡老人们送上了一碗碗热气腾腾的汤圆和一句句贴心的问候。40床93岁高龄的孤寡老人赵婆婆,因为没有子女在身边,平时都只有依靠社区义工照顾生活起居,在我中心住院期间,我们的医护人员为了给病人创造更好的医疗环境,让他们安心过年,早日康复,如对待自己的亲人一样对待每一位患者。

在这个冬日里,我中心全体医护人员以爱心、耐心、细心、责任心为每一位患者送来一缕暖阳,在温暖患者的同时也增强了他们战胜疾病的信念,一起以愉悦的心情度过新春佳节。

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