英国全科医生服务模式

  看到一则上海18位优秀全科医生畅谈赴英取经的惊奇和感叹,让响石潭再一次认识和思考我们现行的全科医生服务,相比国外的模式,我们现在的堪称简陋,而且很多地方和英国相比确实不过完善。个人认为集中表现在医保制度,和全科医生培养待遇两个环节。这两个环节打通了,很多事情便会水到渠成。看看具体报道,相信大家都会有所裨益的。

  近年来,全科服务模式已在上海社区普及。全科医生们或坐堂开药,或组成团队走街串巷,建家庭病床、开展公共卫生服务,逐渐担起“健康守门人”的重任。

  然而,上海的18位优秀全科医生,来到被称为拥有“世界上最好全科医师制度”的英国,所见所闻却是一连串的“大不同”:医生不注重开药,也几乎不上门服务……昨天市卫生局举办的报告会上,前往英伦培训“取经”的学员们畅谈“惊奇和感叹”,以及上海社区卫生服务从中可获得的启示。

  真正实现“小病不出社区”

  上海学员们分散到伦敦区各个全科诊所,“一对一”跟随英国全科医师(General Practioner,以下简称GP)整整一个月。“印象最深的,是英国全科医师的‘全’。”宝山区友谊街道社区卫生服务中心的范凯健说。上海社区一般不开设专门的儿科和妇科,医生门诊多是为老年慢性病人开药。然而在英国,全科诊所的病人反而以妇女、儿童居多,涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤、心理等各科常见病,真正实现了“小病不出社区”。英国社区的医疗设施并不“尖端”。静安区石门二路街道社区卫生服务中心的郑文韬说,伦敦的全科诊所环境温馨,设施实用,却没有上海社区常见的放射设备、B超机,一些大的生化检查都要到区域化验中心去做。相较之下,GP的全科技能非常过硬,让上海医生赞叹:“他们体检水平很高,在简单的设施辅助下,基本都能做出正确的诊断。”一个例子让范凯健印象深刻。曾有位非洲裔病人因为发热来就诊,GP没有简单对症处理,而是追问病人近期是否去过非洲老家,确认后即安排传染病病毒检测,证明患上了疟疾。“没有广博的知识面和丰富的经验,根本做不到”。

  “英国全科医师都要先读5―6年的大学医科,再加上5年全科专门培训,而上海拥有三年规范化培训经历的全科医师凤毛麟角。”闵行区江川社区卫生服务中心的汤春红认为,让市民更加信任全科,提升全科人才培养速度与规模已是当务之急

  塑造“朋友般的医患关系”

  在上海,社区医生接诊的时间最多不过几分钟,而英国规定全科医师每个患者就诊时间不得少于10分钟,通常都在15分钟以上。充足的沟通时间,塑造了“朋友般的医患关系”。

  郑文韬说,病人进门时,医生会站起身迎接,互相握手、拥抱甚至亲吻。问诊时,医生基本上始终与病人面对面交流,谈天说地,了解患者整个状况,包括家庭信息、心理情绪等,以有助于长期的健康管理。至于查询病史、做记录等,都在问诊前后借助信息化系统完成。相形之下,开药反而显得并不“重要”,有时甚至就拿一份健康宣教的小册子代替,“与上海有些社区医师几乎成了开药‘机器人’相比,对比鲜明。”

  沟通时间多,因为就诊病人相对上海少许多。在英国,除非急诊,即使到社区诊所也要事先预约,这“过滤”了一部分不必去医院的病人。此外,全科诊所都有两三个“高级护士”,他们有续方权,对一些病情稳定的老病人,可代替医生开药,且药量可多达三个月,避免了病人频繁就诊配药的麻烦,也节省了医生时间。英国同样有家庭病床,但除了较重的行动不便的病人医生会上门探视,其他基本上由护士团队担任。这些都大大减轻了医师的工作压力,保证有充足时间与病人沟通,在门诊就实现了有效的慢性病管理。

  英全科模式无法照搬到国内

  据介绍,英国实行国民医疗保健体制(National Health Service,简称NHS),提供免费的医疗服务,但前提是患者需与全科诊所签约,一定要有GP的推荐信才能转到综合医院就诊。这种分层医疗的体制十分有效,目前90%的病人在GP诊所首诊,80%的慢性疾病在社区得到解决,而只消耗了NHS约30%的预算费用。

  上海医生坦言,中英国情不同,英国全科模式无法照搬到国内。“这种模式也有效率不佳的问题,我们接触到不少病人抱怨转诊速度太慢。有一次,有个病人患尿路感染需转到综合医院,结果等了一个半月,病快好了才轮到,这有点哭笑不得。”郑文韬说。

  但对尚处于全科服务探索阶段的上海,英国“最好的全科”仍有不少地方可供借鉴。例如全科医师的待遇保障。一般,GP的年税后收入可达到6万英镑,比专科医生还要略高,医学生毕业时有一半会选择全科作为自己的专业方向。GP广受尊重,能力和贡献为业内认可,“上海应建立更加合理的全科医师薪酬制度,收入应至少与专科医师持平,以吸引更多优秀医生加入全科团队。”汤春红说。

  此外,英国GP的工作离不开强大的信息系统支持。上海可借鉴英国成熟经验,在家庭医生服务系统中嵌入慢性病管理、绩效考核、临床路径指南、个体化健康教育处方等模块,进一步提升“健康守门人”的效率。“相比于体制机制改革需要较长过程,这是上海最容易突破之处。”市卫生局有关负责人表示。(响石潭转自深圳新闻网)

上海市家庭医生发展经验

  居民通过与家庭医生签约获得家庭医生服务,他们可在约定时间段内优先利用门诊,优先通过适当途径获得公共卫生、健康咨询等服务;家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划,实施个性化健康干预和指导,以及上下互通的双向转诊机制。这一被列为医改重点内容的“家庭医生制”形式在上海逐步推行试点一年,已开始对申城社区卫生服务产生影响,并形成各具特色的一些“亮点”。

  1370名医生参与试点

  市卫生局今天透露,截至目前,本市长宁、徐汇、静安、浦东、闵行、青浦、金山、宝山、闸北、杨浦10个试点区总计有占全市三分之一的74家社区卫生服务中心(包括199个社区卫生服务站,285个村卫生室)参加家庭医生制试点。参与试点的全科医生有897名,其中70%为中级职称(主治医生),郊区另有473名乡村医生参与试点。

  记者在采访中了解到,锁定“通过签约和预约服务形式,为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务”目标,各试点区在家庭医生制服务所涉及的社区首诊、预约服务、双向转诊、家庭病床、居家护理、费用管理、医保支付方式等项目上都作了不同的探索与尝试。

  长宁区与民政部门认定的贫困保障对象签约,首先将这些人群的首诊定点在社区,并给予医疗费用减免,实施至今首诊率为100%。

  徐汇区率先在康健社区启用家庭医生制服务信息化管理功能,在接受咨询电话时,电脑实现“实时弹屏功能”,能清晰显示咨询者的健康档案等一系列信息。

  静安区通过绩效考核的方式对家庭医生的工作模式加以引导,推进签约居民同家庭医生建立牢固就诊关系,为建立社区首诊制度打下基础。

  闸北区将家庭医生评定为一星至五星,通过考核后每月给予500-2000元不等的激励,并倡导功能社区理念,向企业、学校提供家庭医生服务。

  宝山区成立家庭医生工作室,并分别配备全科医生、中医医生、护士、公共卫生等人员担任家庭医生助手。

  杨浦区实施联动机制,与区内的疾控中心、精防所、牙防所、眼病防治中心等协作,拟定开展对签约居民牙病筛查、妇女疾病筛查等。

  青浦区对已签约的糖尿病患者使用自行设计开发的“健康储值卡”,进行个性化干预方案,包括血糖监测、健康教育及用药个性指导等。

  全人群覆盖存在困难

  在上海各区试点开展家庭医生制服务工作的过程中,本市有关部门专门下发文件,建立专人联系制度,定期对10个试点区实地进行调研指导,并邀请美国、瑞典的全科医师提供培训。考虑到社区全科人才队伍现状,为保证服务质量,本市对试点区未作签约居民数量上的要求,而是规定了一位家庭医生签约居民不超过2500名。

  有关专家今天向记者表示,从试点的初步结果来看,目前本市家庭医生制服务的范围似应以“社区卫生服务利用人群”为主要服务对象更为可行。因为全人群服务模式虽覆盖面广,影响广泛,但在服务对象可及性、服务内容全覆盖和保证服务质量方面还存在一定困难。重点人群服务模式有较为规范的工作机制,但一些对象尚处于服务“真空带”。而对“社区卫生服务利用人群”已形成了较为成熟的工作机制,对他们提供家庭医生全程服务并提供一定政策优惠,也有利于进一步引导居民就诊“下沉”社区。

  据悉,下一步本市将通过规范家庭医生服务项目和流程、加快推进全科人才队伍建设、探索按人头支付的经费管理制度等,使家庭医生逐步成为居民健康和卫生经费“守门人”。“十二五”期间,本市将力争新培养规范化全科医师2000人,并提升社区卫生人员的中高级技术岗位职数。与此同时,还将提高社区医务人员待遇,其收入水平要与当地事业单位工作人员平均收入水平相衔接

  作者:施捷 (来源:新民晚报)

中医全科医生转岗培训大纲

一、培养目标

以中医全科医学理论为基础,以基层医疗卫生服务需求为导向,以提高中医全科医生的综合服务能力为目标,通过培训,培养学员热爱、忠诚基层医疗卫生服务事业的精神,使学员在全科实践中具有辨证思维分析能力,掌握中医全科医学的基本理论、基本知识、基本技能和社区卫生服务工作特点,能够熟练运用中医药理论与方法,开展预防、养生保健、康复、计划生育技术服务、健康教育和常见病、多发病的诊疗、预防、转诊等服务,成为社区医疗保健提供者、健康知识传播者、社区健康倡导者及健康资源管理者,达到中医全科医生岗位执业的基本要求。

二、培训对象

基层医疗卫生机构中正在从事或即将从事中医医疗工作、尚未达到中医全科医生转岗培训合格要求的中医执业(助理)医师

三、培训时间和方式

培训时间:1年。其中,理论培训不少于1个月(160学时),临床培训不少于10个月,基层实践培训不少于1个月。可以分2个年度执行,累计时间达到1年。

培训方式:结合本地区实际情况,采取按需分程、必修与选修相结合的方式,具体可采用集中、分段或远程式理论培训、科室轮转、基层实践等形式。

四、培训内容及要求

详见:/tcm/

五、组织管理与培训基地

国家中医药管理局负责提出项目实施的管理方案,负责项目实施的组织、协调、监督工作,并对项目进行总体评估。

省级中医药管理部门负责项目的具体实施与日常管理,确定培训机构,遴选培养对象,并进行培训工作的管理与考核。

(一)理论培训:由省级中医药管理部门认定的、具有大专及以上学历教育资质的培训机构或省级中医药管理部门认定的培训基地承担。

(二)临床培训:由省级中医药管理部门认定的临床培训基地承担。

(三)基层实践培训:由省级中医药管理部门认定的基层培训基地承担。

六、考核与结业

转岗培训人员由省级中医药管理部门统一组织考核。考核内容分为理论考试和实践技能考核两部分。考试考核合格者,由省级中医药管理部门颁发《中医全科医生转岗培训合格证书》(《合格证书》格式在《中医类别全科医师岗位培训合格证书》基础上,将“中医类别全科医师岗位培训”改为“中医全科医生转岗培训”、“共 学时”改为“共 个月”即可)。

中国全科医生现状

  从西部落后地区到东部发达地区,几乎所有基层医疗卫生机构都缺全科医生。卫生部提供的数据显示,我国注册的全科医生仅有7.8万名。而按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》,到2020年要基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生,也就是说届时将有30万—40万名全科医生。

  中国科学院院士、中国医学科学院副院长曾益新指出,目前我国全科医生不仅仅是数量不足,具有医学本科学历并经过严格全科训练的全科医生更是少之又少

  “中国的全科医生质量有待提高。”杜雪平说,即使在北京这样的特大城市,社区注册的全科医生整体质量都不高,更何况是全国其他地区。

  由于数量少、整体队伍素质偏低,社区出现一个好大夫,往往会被居民热情追捧。谢吉伯曾在英国做了15年的社区全科医生,2009年他选择到北京市东城区海运仓社区卫生服务站做医生。有时,服务站会挂出这样的牌子——“英国医生,免费查脚”,很快一拨拨居民蜂拥而至。社区居民单桂兰就是谢吉伯的忠实“粉丝”之一,她希望这样的大夫更多一些。

  大量中专、大专甚至是没有学历的医生进入社区,导致社区医疗服务水平下降,无法获得老百姓的信任,难以担负将大部分病人留在基层的作用

  “有人认为全科医生是‘全能医生’,什么科都能看,什么手术都能做;有人认为他们是‘低能医生’,水平差,所以当不了专科医生。从老百姓到卫生系统业内人士,都存在认识不清的情况,没有从认识上高度重视全科医生的作用,没有给予相应的经济和社会地位,而这恰恰是造成我国全科医生数量少、素质低的主要原因。”曾益新说。

  全科医师为何不受重视?上海复旦大学附属中山医院全科医学科副主任潘志刚分析,以前我们对社区卫生服务认识不足,重视不够,造成大量中专、大专甚至是没有学历的医生进入社区卫生服务领域,导致社区医疗服务水平下降,群众不信任;全科医师的岗位职责不清、待遇低,也影响其地位。

  另外,我国正处于高速发展期,对于高新技术的崇拜也是造成全科医师不受重视的一个原因。发达国家也曾经历过这个阶段,当时全科医师被认为是爬不上专科阶梯的二流医生。

  还有一个方面的原因就是医疗资源分布不合理,三级医院占据过多医疗资源,居民在社区仅仅是开药,社区医生难以真正承担首诊任务,因此不被人认可。

  “在国外,全科医生一般能达到医生总数的50%,其受重视程度甚至高于专科医生。”曾益新说,我国决定建立全科医生制度是一项革命性的举措,因为全科医生是一群社会精英,不比专科医生素质低,他们是能真正落实国家预防为主方针的人员,是解决看病难问题的关键,是促进社区和谐和社会和谐的重要基础。

  据台湾联新国际集团总执行长张焕祯介绍,在台湾,80%的疾病在全科医生那里可以得到治疗,另有20%的病人需要经由全科医生转诊给其他专科医生做进一步诊治。

  据张焕祯介绍,健康教育是全科医生的一项非常重要的工作。随着越来越多的城市迈入人口老龄化,往往会衍生许多严重的并发症,耗费的医疗成本十分惊人。以台湾为例,去年老年人口耗去台湾医疗资源的25%,其中大多都与慢性病并发重症疾病相关。我国内地60岁以上老龄人口已达到1.7亿,数量居世界第一,其耗费的医疗资源将更加惊人。

  “过去以疾病治疗为主,当前则应该以医疗干预或健康教育等方式来降低民众患病率,全科医生应该成为社区居民健康的守护者。”张焕祯说,中国内地目前的状况,犹如30年前台湾刚刚开始实行全科医生制度的情境。也就是说,离百姓有需求时第一选择是全科医生的目标,内地起码还有30年的路要走。

  谢吉伯说,中国全科医生制度和英国的家庭医生制度相同。该制度首先表现在医护的连续性,即医生与患者是长期的合伙关系,医生对患者具有长期责任。其次是医生由被动看病改为主动寻访。尤其是对慢性疾病的管理,医生不可以等病人,要去随访病人。第三是将治疗提升到管理层面。疾病要管理而不是治疗,这对慢性疾病十分重要,不是医生开个药就完了。全科医生在医疗硬件设施不够充分的情况下,什么常见病都要看,挑战性很大,更能体现人的发展价值。此外,全科医生强调团队概念,一个全科医生团队可能会由一名全科医生、一名护士、一名公共卫生服务医生组成。由多个专业人才组成的团队,共同参与到病人的长期健康管理中去。

  关键在于建机制、给待遇,改变全科医生收入低、不受重视、出路不佳、难以实现自我价值等现状

  “收入低,不被人重视,以及看不到未来的出路和前景,造成了中国全科医生的缺乏,这是一个恶性循环。”张焕祯分析当前全科医生存在的诸多问题时说。

  江西省九江市永修县虬津镇中心卫生院副院长杨小勇工作10年了,2005年获得了执业医师资格,前两年参加了全科医生的培训。像这样的医生在当地属于人才,然而杨小勇感觉全科和原来的内科没有太大差别,工资涨了一点,达到2400元左右,另外职称评定也不会被优先考虑。

  尹朝霞是一名研究心血管病的博士,去年底,她主动要求从复兴医院下到月坛社区卫生服务中心工作。“收入少了,但我不是奔着收入来的,而是奔着事业来的,希望更能体现自我价值。”尹朝霞说。让她没想到的是,自己成了一个特例,别人见了她总会问:“你为什么要到社区做医生?大医院多好。”

  杜雪平在15年前就到了社区卫生服务中心,这么多年来,她的最大感受是社区的医生几乎什么活儿都干,太杂太乱,定位不清晰,导致全科医生很辛苦,却不一定能有收入补偿其价值。

  潘志刚分析,首先,“社区基本功能服务包”缺少具体内容,职责不清,全科医生经常在多个岗位之间轮转或者同时承担多个岗位的工作,因此,难以按岗位定工资标准。其次,政府管理部门对全科医生的服务认识不足,认为基层的基本医疗服务就应该是低价格。同时,社区卫生服务的范围、数量有限,即使实施收支两条线政策,全科医生的付出与收入仍然不成比例。

  “上海这样的大都市以解决户口为招录条件都招不满人,除了社区医生地位不高以外,待遇低是非常重要的原因。表面上看,工资水平相差不大,但如果考虑到奖金的话,社区医生平均薪资与医院专科医生平均水平相差就比较大了。”潘志刚说。

  “越是偏远基层地区,收入应该越高。我国城乡差距大,要吸引高水平的人才去工作,必须要建立完善的机制和制度。”曾益新说,好的待遇不仅是经济方面的,还应该包括非经济方面的,如福利、继续教育、子女教育等系统的制度。他说:“解决看病难的关键在于强基层,强基层的关键在于强人才,强人才的关键在于建机制,建机制的关键在于给待遇。”

  曾益新说,瑞典全科医生收入是社会平均水平的2.2倍,在英国达到4.2倍,美国全科医生达到3.3-3.7倍。因此,他建议过渡阶段在每个基层医疗机构设立两个不占编制的“特聘全科医生”岗位,共计10万人。国家为这些岗位公开招聘医学本科毕业并在大医院接受了2年以上住院医生规范化培训的人员,再对其进行一年的全科强化训练,这样,明年就有产出,争取3年内10万人全部到位,我们的基层人才队伍就可以大大加强了。除了绩效工资,中央给每人每年另外补贴10万元,富裕地区地方政府还可以再增加补贴。资金不是问题,即使10万人全部到位,中央财政投入每年需要约100亿元,但对于“强基层”可以起到关键而且是快速的作用。

  据悉,澳大利亚偏远地区全科医师平均薪资至少是在城市工作全科医师的4倍,主要由政府负责支付;在英国,政府通过一个独立的社区管理部门,按照协议替老百姓购买全科医师服务,以人头费补偿形式为主。

中国中医医疗现状

中国国家中医药管理局14日举行新闻发布会,介绍中国首次中医基本情况调查情况。中国国家中医药管理局负责人表示,调查结果显示,中国中医药存在发展不均衡、基层薄弱、特色优势难以发挥等问题。今后,政府将进一步加大支持力度,缩小地区和城乡差异,发挥特色优势,加强中医药服务能力。

为了全面掌握中国中医药发展基本现状,中国国家中医药管理局历时两年,组织进行了全国中医基本现状调查,这也是中国首次进行这一调查。调查以2009年数据为样本,涉及各类医疗机构74万个。在14日举行的新闻发布会上,国家中医药管理局副局长于文明说,调查结果显示,中国中医药事业发展面临很多困难和挑战。“中医药事业发展水平在地区和省际间不均衡,表现在管理体系、资源配置、服务能力等各个方面;城乡基层中医医疗服务网络不够健全,有中医类别职业资质和经过系统中医药知识技能学习的人员不足,基层中医药人力资源和服务需求不匹配的问题突出。”

调查显示,中国有能够提供中医医疗服务的机构44万个,占被调查医疗机构的六成左右;每万人口中医类别执业医师有3人,中医类别执业医师占执业医师总数的两成。调查还显示,当年中医门急诊服务总量为6.7亿人次,占门急诊服务总量的两成左右。目前中国中医人力需求尚有很大缺口,未来五年,各级各类医疗机构对中医药专业技术人员的意向需求有50多万。

于文明介绍说,针对这次调查中发现的地区发展不平衡和基层薄弱等问题,有关部门将进一步加大投入,逐步加以解决。“一是正在以加大中央财政转移支付力度为重点,更加注重向中西部和城乡基层倾斜;二是正在以城乡基层为重点,着力加强中医医疗服务体系建设;三是正在以发挥中医药特色优势为重点,加强中医医院的管理建设与改革。”

于文明还介绍说,今年中央财政投入42亿元人民币支持县中医院的重点专科以及县中医院条件改善,将覆盖1800多所县级中医院和58个地市级民族医院等,帮助这些医院加强能力建设。

现在,有很多中医院盲目增加西医项目和西医设备,有人认为中医正面临着“西化”的问题。于文明在回答相关提问时表示,这种现象的原因是政府补偿机制不到位,医院需要依靠引进西医设备和方法来维持经济效益,这种情况必须得到改变。“中医院和服务机构要提供真正的中医(服务),是我们今后工作的重点。通过这次调查,我们发现由于补偿机制不到位,趋利现象使一些医院引进了一些西医的诊疗手段或者检测方法。我想会随着医改的深入,随着财政补偿到位,随着各种中医人才服务价格的补偿机制的到位,这些现象能够及时扭转或者纠正。我想强调,中医药服务的特色优势目前正在得到加强。”

于文明在接受本台记者采访时表示,防止中医西化并非禁止中医引进现代技术。中医从不排斥现代科学技术和手段,但必须在提高诊治手段和服务能力的前提下。他透露说,相关部门正在制定并推广中医临床诊疗方案和临床路径,重点促进中医药科室规范化建设,以进一步规范诊疗行为。

过度医疗问题的由来

按照卫生部的统计,中国卫生总费用2010年为19600亿元,2005年卫生总费用仅为8000多亿元。过去5年间年均增长13.6%,远远超过GDP的增长速度。简单计算,分担给每个人的卫生费用是1500多元,同期中国农村居民人均纯收入5919元。

另据北京市医学与卫生经济学研究所最新完成的卫生总费用预测课题揭示,按2009年的价格计算,预测到2020年卫生总费用将达到7.9万亿元,占国内生产总值的比例上升到7.9%。这意味着今后10年,中国卫生总费用将翻两番。

“能吃药不打针,能打针不输液”被颠覆,中国人用抗菌药物是全球平均值的一倍多

关于社会医疗费用增长,多数研究认为主要原因是医疗技术进步以及居民收入的增长,其他因素则包括人口老龄化、疾病谱的改变、医疗保险等等。但在中国,医疗费用上涨的原因中除了以上的国际共性因素外,“过度医疗”成为不合理增长的重要因素之一。

“能吃药不打针,能打针不输液”的世界卫生组织用药原则,在中国早已被颠覆。南方周末今年初曾报道,2009年中国医疗输液104亿瓶,相当于13亿人口每人输了8瓶液,远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。据卫生部统计,中国68.9%的住院病人使用抗菌药物,平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物,是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。

小病大治、大病久治屡见不鲜,医保基金流失过半

过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。人民网的报道称,中国医疗保险中的“六非”行为(非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇)一直较为严重,有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则,甚至还存在医患暗合,徇私舞弊等严重违规的现象。据估算,医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%至30%,如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%。

政府规定挂号费,医生只能通过卖药实现差别定价

为什么过度诊疗的现象一直得不到解决?医疗机构和个人套取医保基金的行为屡屡出现?表面上看,好象是医生和患者利益熏心,但深层次原因则必须检讨医疗价格管制和医疗保险制度的漏洞。中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏的研究发现,政府为控制医疗费用,降低患者医疗负担实施的一系列的管制措施结果都不尽如人意。如果由医院及医生自由定价,若非诊疗必须,医生既不会用药也不会使用设备检查,因为非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益,当然更不会过度用药和过度检查。

举例说明,患者A到医院看病,假设他得的是普通感冒,最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元,如果没有医疗服务价格管制,医院和医生就直接收他500元诊疗费,即不开药也不做设备检查,仅建议他“回家好好休息,喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元,要是仅收这5元钱,不开药不检查,医院很快就关门倒闭。此时,医院和医生的做法是收5元挂号费,然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益,维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。

管制最高零售价、购销加价率等措施均无助减轻医疗负担

除了对挂号费限价,政府还管制药品最高零售价。比如,医院自主定价为995元1盒的药品,政府规定最高零售价不准超过200元。医生会给患者处方5盒上述药品,并将该药品定价为199元/盒。政府还管制医院药品的购销加价率,但医院与药品供应商合谋抬高药品采购价的行为并不鲜见。比如央视2010年5月份曝光的药品芦笋片,实际出厂价是15.5元,但名义采购价却高达185元,虚增采购价大部分会以返利和回扣的形式返还给医院及医生。

事实上,朱恒鹏分析了14类政府对于药品及医疗服务的管制政策,结果依然不能消除过度用药和过度检查。他的结论是,不消除公立医疗机构的垄断地位,所有管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制,尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中,租金会分散到所有参与者中,会浪费在各种规避措施上,但是最终结果是不会改变的。患者的医疗费用不会下降,包括医疗保险在内的社会资源会极大浪费。

医患信息不对称?可引入市场竞争打破

医疗服务行业存在显著的不对称信息问题。病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方拥有足够的医学知识,很难对医疗服务的品质和价格作出正确的判断。病人几乎处在完全被动的地步,只能把决策权委托给医生。如何保障病患的弱势地位?美国主要靠保险机构的优先选择来实现。也就是说,只有工作效率高和成本低的医疗服务提供者才能拿到患者的医保金。

美国的医疗保险从一开始就引入市场机制,保险机构可以优先选择医疗主体,对医药服务的必须性和恰当性进行事前审核。同时还设立医生同行评议机构(PROs)监督医疗服务的提供方,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。

医生道德风险高?可建立门诊住院双轨制避免

依据信息不对称理论,医生即扮演病患的委托人又是医疗服务的提供者,很容易利用其信息优势诱导病人过度利用医疗服务,从而谋取私利。德国的办法是将门诊和住院系统分开。医院仅提供住院,收入主要来源于床位费;门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。

德国的医疗保险公司只与医生协会缔结服务合同。医生协会从保险公司领取服务费之后,一般先发医生基本工资,然后根据医生提供的实际服务量,一个季度结算一次。为了控制医疗服务费用膨胀,德国对医生开业、新建医院控制十分严格。只有证明开业有充足的理由、并经过医生协会、医院协会的同意,报卫生主管部门批准才可以。

大医院“坐地起价”?“守门人制度”确立基层首诊制

中国医疗资源分布结构性不合理,包括城镇社区和广大农村地区的基层医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,长期的供小于求导致大医院医疗费用居高不下。事实上,国外很多国家都实行了“守门人制度”,所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生(俗称家庭医生)的首诊,这一制度避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端,从而促使医疗资源得到有效的配置。

作为国家卫生服务制度( national health service, NHS)的组成部分,英国每位居民需就近选择一个全科医生登记注册,建立稳定的医疗保健关系。NHS规定,除急诊外,居民去医院就诊必须经过注册的全科医生转诊才行。此外,作为英国基层医疗的核心组织的初级保健小组可直接支配国家卫生服务预算的75%,这类资金分配结构将有效抑制医疗费用增长,获得更好的成本效益。

药价持续虚高?参考定价和利润控制可以改变

目前国内政府制定的药品最高限价远远比市场成交价要高。药品生产企业通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;医生不开降价药导致民众并没有得到降价的好处。这些情况都使得药品价格控制的效果大打折扣,高价药大行其道使得医疗费用不断高涨。

针对药品价格,德国建立了严格的药品参考定价制度,依据是可替代药品的价格。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费。英国则通过药品价格管制计划对制药企业的利润严格控制,用资金回报率来衡量的利润水平的允许范围在10%—21%之间。

医院控制成本难?可创设多样支付方式激励

现阶段国内普遍采用管理比较简单的总量控制下的定额结算的方式,即将当年所收筹集的医疗保险基金扣除相关费用分四个季度下达给各定点医院,凡发生超过总量控制指标部分医疗费用,医疗保险机构不予支付。该结算方式类似“大锅饭”体制,医院缺乏激励来控制成本。相比中国单一的支付结算方式,美国的医疗保险有四种支付办法。薪金制依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平;按病种预付制 (DRG),如果医院服务效率低下,费用超过预定补偿率,就要承担多余的费用。

德国通过两次医疗保险支付制度改革,确定现行的医疗保险按病种分类支付。试点结果显示:750家医院的平均医疗费降低35%,平均住院时间降低30%。此外,德国实施支付限额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同责任和赔偿金额,使医生大大减少了不必要的处方量。

结语

医疗行业多年来形象不佳、气质不正,看病难、看病贵的哀叹连连。很重要的原因是政府的手放错了位置,价格管制导致“以药养医”、“以械养医”连年不绝;医保制度的设计漏洞又使有限的保险金非但未能成为医疗价格谈判的筹码,反而沦为“过度医疗”的牺牲品。

(本文来源自:网易)

原文地址:http://news.163.com/special/reviews/excessivemedical.html

全科医生不是赤脚医生

  全科医生和内科医生、外科医生等一样也是一种专科医生,但是在提供的服务模式、服务内容上和其他专科医生不同。由于全科医生在我国处在探索和起步阶段,人们对全科医生的认识还存在一些误区。

  误区一:全科医生是低素质的医生。造成这个误区的原因有两点:一是我国引进全科医学时,开始了社区卫生服务的试点,社区卫生服务中心是全科医生提供医疗卫生服务的场所,而社区卫生服务中心大多是一级医院转轨而来,一级医院里医生的学历和职称都较低,尽管经过岗位培训有所提高,但老百姓还是认为他们不如大医院医生水平高;二是有些大医院确实也是将医疗技术水平稍差,但可以适合社区要求的医生分流到基层和社区,老百姓对其信任度不高。

  实际上全科医生应该是具有高素质的医生。《指导意见》明确了全科医生的“5+3”的培养模式,这些医生经过5 年的医学本科阶段学习,毕业后需再经过3 年住院医生规范化培训,通过国家医师资格考试,取得医师资格才能成为一名合格的全科医生。全科医生的训练方式不同于其他专科医生,如内科医生在训练时只要在内科的三级科室轮转,掌握内科疾病的治疗,而全科医生的训练是在内、外、妇、儿等二级科室轮转,还要在社区基地进行实践,学习的知识面更广,接触的病种数更多。

  误区二:全科医生是赤脚医生。赤脚医生,是文革中期开始后出现的名词,指一般未经正式医疗训练、仍持农业户口、“半农半医”的农村医疗人员,他们提供的医疗是经验式的、祖传式的。全科医生是经过严格的医学专门训练、通过国家医师资格考试取得执业医师资格、国家认可的医生,他们提供的是具有理论依据、科学知识支撑和专门临床技能的医疗服务。全科医生的素质、服务内容和质量远远高于赤脚医生,所以说全科医生不是赤脚医生,但他们服务的对象是一样的,都是基层的百姓

  误区三:全科医生是“万金油”医生。一提到全科医生,很多人就认为是无所不能的医生,专业说法就是六位一体的医生,会预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导。其实,这些功能的实现是要靠社区卫生服务团队共同来完成的,而不是依靠某一位医生能完成的。在这个团队中应该有全科医生、社区护士、公共卫生医师、康复师、心理师和社会工作者等。造成这种误区的原因最主要的有两点:第一,大家对全科医生理解有偏差,以为“全科”就是全面,什么都会做,什么都该做;第二,到目前为止全科医生的工作职责范围不清楚,没有权威的界定。社区卫生服务提供两类服务,即基本医疗和基本公共卫生服务,基本公共卫生服务的内容已经界定得十分清楚,也有专门的经费投入,而基本医疗的范畴仍是模糊概念,所以应该尽快明确基本医疗的范畴,明确全科医生的工作职责。此次出台的《指导意见》进一步明确“全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务”。因此,全科医生不是“万金油”医生,而是居民健康的“守门人”。

  (郭爱民 作者为卫生部全科医学培训中心副主任、首都医科大学公共卫生与家庭医学学院党委书记、教授)

第四次医师执业状况调研报告

  中国医师协会是依据《中华人民共和国执业医师法》成立的学术性行业组织。成立九年来,中国医师协会致力于推动医学科学发展、维护广大医师和患者的合法权益,及促进医患关系走上和谐发展之路。为了使我国医师队伍的建设走上法治化、规范化轨道,了解医师执业情况,反映广大医务人员心声,中国医师协会分别在2002年、2004年、2009年进行了三次医师执业状况调研。每次调研我们都本着客观真实的原则,把调研的数据反馈给社会,我们希望这些数据能给社会带来一些思考。第三次执业状况调查之后,新的医改措施在逐步深化,对医改措施医务人员有什么进一步的理解;2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过了《中华人民共和国侵权责任法》,该法第七章专章规定了医疗损害责任。《侵权责任法》的这一规定会对医患关系起到深远的影响,广大医务人员对此的认识如何;在此背景下,对医师执业状况进行动态观察,并与之前中国医师协会进行的三次调查数据进行对比是本次调研的目的。

  本次调研于2011年3月开始发放问卷2011年4月20日发放结束,调研采取地方医师协会及医院协助发放调查问卷、当面访谈等形式进行,本次调研在北京、河北、山西、吉林、浙江、山东、河南、广东、海南、云南、甘肃等地发放《医师执业状况调查问卷》5683份,回收有效问卷3704份,有效回收率为65.18 %,本次调研问卷回收率具有统计学意义。现对调查结果的分析报告如下。

  一、调研基本数据

  参与本次调研的男女医师的比例无明显差异,其中男性为47.73%,女性为52.27%。参与本次调研的医师中,初级职称人数占31.42%,中级职称人数占35.77%,副高职称人数占21.33%,正高职称人数占11.48%;参与调研的医师所在的医院级别分别为:三级医院占71.13%,二级医院占23.45%,一级医院占5.42%;参与调研医师就职医院的所在地,城市的占84.48%,县城的占11.33%,乡村的占4.19%。从上述数据可以看出,本次调研中一级医院及乡村医院医师参与的比例较低,造成这种现象的原因是此次调研由中国医师协会和地方医师协会及医院的工作人员进行,城市医院和三级医院便于问卷的发放和回收,故造成本次调研城市和三级医院所占比例较高。

  附表一:性别比例
 

附表一:性别比例
  (图表精确到小数点后零位)

  附表二:职称分布
 

附表二:职称分布
  (图表精确到小数点后零位,表二、三、四、七、十总数不是百分之百,以下不再说明)

  附表三:医院级别分布
 

附表三:医院级别分布
  (图表精确到小数点后零位)

  附表四:医院所在地区分布
 

附表四:医院所在地区分布
  (图表精确到小数点后零位)

  二、调研结果分析

  本次调研我们沿袭了既往的调查内容,以动态观察医师的执业状况和心态。为了解医师对医改、法律制度的认知,我们也增加了新的内容,下面对调研数据进行分析。

  1、医师的执业环境

  医师的执业状况是医师协会长期关注的重点。

  医疗行业是治病救人的善业,为医师创造良好的执业环境有利于整个社会的健康发展。上世纪九十年代以来医师的执业环境持续恶化,近几年来平安医院建设及新医改措施的推进,医师执业环境有所改善,医生们如何看待这一问题,为此我们设计了医师对职业状况满意与否的调研题目。统计结果显示,近一半(48.51%)的医疗工作人员对目前的执业环境不满意,而满意的比例为19.02%。

  为了细化统计数据,我们对调查问卷做了性别、职称、医院级别、所在地区等不同的分类统计。性别上,男性医师(54.13%)明显比女性医师(43.13%)对目前的职业环境不满意,根据我们的走访,造成这一差异的原因可能是随着社会的进步,尊重女性成为一种修养,所以即使有不满,患方对女性医务人员的隐忍程度较高,相反,患方对男性医务工作人员的不满较易表达出来,因此造成了男女医师在职业环境感受上的不同。职称上,级别越高对医疗执业环境不满意比例逐级上升,其中正高级别医务人员不满意的比例最高,为55.47%,这可能和高级别的医务人员责任心更强、工作压力更大有关。医院级别上,一级医院满意程度较低,仅11.46%,还不到三级、二级医院平均满意率(19.84%)的三分之二;医院所在地区上,乡村医院工作人员对执业环境的满意度最低,其中不满意的比例高达59.86%,满意的比例仅为5.44%,满意度还不到城市和县城平均满意度(18.04%)的三分之一。上述数据说明一级医院、乡村医院这种级别较低医院的医疗条件和医师个人成就感不如人意,若不加大基层和乡村医疗机构的投入,基层医务人员队伍的稳定问题会成为影响初级卫生保健目标实现的制约因素。

  附表五:医疗执业环境满意度分布图
 

附表五:医疗执业环境满意度分布图
  (图表精确到小数点后零位)

  与之前调研数据对比来看,在中国医师协会首次进行的医师执业状况调查中,医师认为执业环境良好的占5.18%,较差和极为恶劣的共占60.67%;第二次调研中,认为执业环境良好的占7.1%,较差和极为恶劣的共占48.4%;第三次调研中,认为当前医师执业环境“良好”的占7.44%,而选择“较差”和“极为恶劣”的则共占63.61%。即前三次调研中,分别有63.67%、48.4%、63.61%的医师对其当时所处的医疗执业环境是不满意的。

  从以上几次数据的对比我们看出,前三次医师执业的满意率没有明显变化,但本次调研医师的满意率达到了19.02%,而且医师对执业环境的不满意率由2009年的63.61%降至本次的48.51%。今年的调研与2009年的63.61%的不满意率有一定的差异,这从一个侧面说明平安医院建设及《侵权责任法》取消举证倒置给医生执业环境带来了积极的变化,我们希望社会有更多的综合措施进一步改善医师执业环境。

  子承父业是中国的一项传统,现行的医师资格考试制度已不可能有传统的“子承父业”,但从事某一技术行业的人若希望自己的子女从事本领域就表明其对自身行业的正面评价和肯定。因此多次调研我们都把医师是否希望自己的子女报考医学院校作为一项指标。在本次调研中,医师希望自己的子女从医的医师占6.83%,而不希望的则为78.01%,无所谓的为15.16%。

  我们的首次调研中,该比例分别为愿意自己的子女报考医学院校的占10.89%,不愿意的占53.96%;第二次调研中,愿意的占10.4%,不愿意的占63.0%;第三次调研中,愿意的占11.90%,而不愿意的则为62.49%。本次调研希望“子承父业”的医师比例仅为6.83%,该比例再创新低。

  附表六:子女从医意愿分布图
 

附表六:子女从医意愿分布图
  (图表精确到小数点后零位)

  与这一调研数据相印证的是公共媒体关于近年来医学院校招生困难的报道。2010年7月16日《南方都市报》上一则题为《“医生哥”风光不再? 15医科院校10所广东断档》的报道,在医疗界、网络上引起了广泛的反响与思考。7月20日,《南方都市报》继续对该问题进行追踪报道,发表题为《门槛高、就业难、压力大、薪水低:医学院校招生遇冷》的文章,在文中对医学院校招生遇冷进行分析。中国工程院院士钟南山接受该报记者采访时表示,在国外,医学是精英教育,最好的学生报考医学。“做医生很累,需要很谨慎,这很重要。”他表示,现在医患关系紧张,(医生)得不到相应尊重。医务人员待遇相对低,这只有在中国才有。在西方国家,医学生刚毕业最起码比工科出身的学生薪水要高20%-30%,但这个情况在中国不存在。其实这之前,早在2002年就已经有媒体刊登《择业难收入低风险高 上海学子冷落医学专业》等报道。而最新的消息是《新华每日电讯》2011年6月13日刊登的一篇题为《高分考生弃医学的悲哀》的报道,文中指出,“在报考医学院这件事情上,我们可以确定的是,我们缺的不是考生,而是高分数考生。看过一份令人心凉的调查统计,在近10年的高考状元专业选择调查中,几乎无人选择医学,考生们最热衷向往的专业是——经济管理。在这点上,很多发达国家与我们是截然不同的。……救死扶伤首先是一门高难度的技术活,医学属于最重要的学科之一,这就意味着,应该让一个国家中,那些最优秀、素质最高的人来干这件事情。……这一部分群体强,国家医疗水平就强,就能够拯救更多人的生命。他们弱,医疗服务水平就会落后于其他国家,我们离最好的医疗服务就会很远。……一个平庸或者糟糕的人如果不小心‘混’到这样的岗位上,出错率太高,实在是一件很可怕的事情。”这应当引起全社会的关注,否则几十年后医学人才匮乏将影响国民素质的提高和医学科学的发展。

  2、医师对医患关系、医疗纠纷的认知

  一段时期以来医师执业环境不良突出表现为医患关系紧张、医疗纠纷增多,医师普遍感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障。本次调研结果中医师对医患关系仍然紧张的原因分析比较一致,82.64%的受调研医师认为目前医患关系仍然紧张主要是由于“体制”造成的,我们分析该“体制”问题包括医院管理体制、补偿机制、医疗保障制度、法律法规等因素,这一数据表明医务人员对医患关系紧张的认识程度已从简单的医患双方的关系上升为对医疗制度的思考,希望政策的制定者注意到医生认识水平的变化。

  附表七:医患关系紧张的原因
 

附表七:医患关系紧张的原因
  (图表精确到小数点后零位)

  近年来医院场所内针对医务人员的暴力行为时有发生,每次事件发生后,中国医师协会都会谴责医院场所针对医务人员的暴力。我们深知,要想解决医院场所的暴力事件仅靠行业协会是不够的,需要政府和全社会重视。医务人员如何看待医院场所暴力事件呢?我们采用多选题的形式调查了解。结果显示,有55.66%的医师在选项中选择了社会对医师的偏见,53.75%的医师在选项中选择了媒体的负面报道,23.49%的医师在选项中选择了医方服务态度及沟通不到位,20.98%的医师在选项中选择了患方经济压力过大,20.65%的医师在选项中选择了患方对疗效不满意,还有15.79%的医师在选项中选择了患方一时的冲动。由此可见,医师们认为社会对医师的偏见及媒体的负面报道是造成医院场所内针对医务人员暴力行为的主要原因。

  不让医生流汗再流血是一个不能成为要求的要求,遗憾的是个别媒体对医闹或医院场所暴力事件的肇事者采取一种“宽容”的态度,他们认为患者暴力相向都有一定的原因。如果这种逻辑成立,我们的社会是不是要回到同态复仇的野蛮状态!尊重医务人员的劳动、不伤害医务人员的人身、谴责医院场所的暴力行为,应当成为全社会的共识。

  3、医师的工作压力

  医生工作压力来源的调研也采用了多选题方法,其目的在于找出医师工作压力的主要来源。从结果分析来看,医师的工作压力主要来源于:医疗纠纷、工作量大以及患者的期望值太高,有70.67%的医师将此三项列为工作压力的主要来源,而选择“行业竞争非常激烈”这一选项的比例明显较低。这一结果是否表明医疗行业的行业竞争压力不大呢?为此,我们走访了多位知名医学专家,大家认为医疗行业是知识密集行业,同行竞争的压力是很大的。医师们认为同行竞争的压力虽大但有序可循,且同行竞争能通过自己的努力改变。与此相反,面对社会的不理解和患者的责难,医生们感到难以预料和掌控,这种无所适从的压力让医生更难以应付。职称上,正高级人员承受的来自“医疗纠纷”的压力最大;医院级别上,医院级别越高,来自“工作量”的压力也越高,数据表明,在缓解看病难的问题上,我们不能再单靠提高工作效率、医生缩短休息时间的方法去解决,中国大医院医师的工作负荷已呈现“超载”现象。从医院所在地区来看,县城医院承受的来自“患者期望值太高”的压力明显高于城市和乡村的医院,这可能和县医院是一个基层区域的医疗中心,患者对其医疗效果的期望值很高,但由于我国县级医疗机构医疗设备和医疗技术水平和三级医院相比具有局限性,患者的期望让医生们产生了一定的压力。

  附表八:医生的工作压力(可多选)
 

附表八:医生的工作压力(可多选)
  (图表精确到小数点后零位)

  4、医师的付出与收入状况

  2009年进行的第三次调研中,91.90%的受调研医师认为自己的付出与报酬不相符,这一数字公布后引起了社会的关注和反响。有人为此撰文质疑我们的调研数据,他们认为医生在社会中算中高收入人群,在外人看来医生收入还不错的情况下,超过九成的医生还认为自己收入太低,这让一些人感到很不理解。甚至有人撰文称:医师协会公布这一数据时给自己找难堪,在中国调查任何一个群体,该群体都会认为其收入与付出不相符,若调研农民工,农民工更会认为收入和回报不相符。

  我们认为这种观点有失偏颇,医疗行业是高风险高技术含量的行业,与此相适应,医生应当有较高的收入,我们认为在人格上农民工与医生是平等的,但二者的职业素养要求有巨大差异,用农民工的收入付出和医生的收入付出相比的做法是不妥当的。关于调研数据,我们本次调研除前141份统计时未进行编号,之后的3563份调查问卷我们都一一编号,我们能保证数据的真实可靠。

  在美国,医生属于收入最高的行业之一,平均工资高于公务员工资的二倍到四倍。新近公布的职业与工资评估调查中披露,根据美国政府2008年的数据,外科医生的平均年薪为206,770美元,这使得外科医生的薪酬超过麻醉师而成为美国工资最高的工种。美国的年薪最高的前10名的职业有:1.外科医生;2.麻醉科医生;3.齿颚矫正医;4.妇产科医生;5.口腔与颌面部外科医生;6.内科医生;7.镶牙师;8.精神病医师;9.家庭和全科医生;10.公司主管。

  据新华网2005年12月11日的报道,英国医药协会发布的报告称,英国医生的收入在2000年至2004年期间增长了逾30%,超过法国、德国和丹麦,是欧洲同行中收入最高的。2006年,英国政府进行的年度工作时间和收入调查表明,当年英国医生的收入增长了20%,人均年收入达到81744英镑,比城市商人都要好,是当年英国收入第二高的职业。

  据2009年5月17日的《杭州网-都市快报》题为《中国医生看印度同行》的报道,在印度,医生很受尊重,医生收入高地位高,普通医生每月收入也在2万美元左右。

  在中国,医生的收入可能在社会整体收入中排名在中上水平,但中国医生的比较收入水平远远低于世界大多数国家医生的收入水平,这是一个不争的事实。本次调研,在医师认为自己收入和付出是否相符的问题上,我们设计了三个选项:很不相符,不相符,相符。本次调查结果显示,95.66%的被调查医师认为自己的付出与收入不相符(不相符+很不相符),而其中选择“很不相符”的比例高达占51.00%,这充分显示了医师的收入与付出很不相符。

  目前我国加大了对医师执业活动中收受红包、回扣现象的治理力度,中国医师协会大力支持这些治理措施。但是应当看到,医生作为社会中的一员和其他社会成员一样面临住房、子女教育等各种问题,如何让从事高尚职业的医生不为蝇头小利折腰是一个管理者应当考虑的现实问题。在现有体制下,加大对医疗行业的投入力度,给一个高技术含量高风险行业的从业人员一个合理的回报是让这个行业健康发展的基础。

  附表九:医师的收入与付出是否相符
 

附表九:医师的收入与付出是否相符
  (图表精确到小数点后零位)

  5、人文医师

  医者仁心表明了医师职业的精华。在医德和医术哪个更重要的问题上,有51.63%的医师认为医德更重要,33.85%的医师认为医术更重要,其余的医师选择了人文素养等选项。我们认为,医生面对的是病人而不仅是疾病,关心病人、尊重病人应当是医生的基本素质,希望更多的医生把医德放在医师执业素质的首位。

  为了清楚地了解医生的自我评价,我们在调研中设计了医师自己评价自己的服务态度与是否耐心解答患者提问的题目。在此次调研中,73.58%的受调研医师认为目前大多数医生对患者的服务态度好,仅2.17%的医师认为目前大多数医生对患者的服务态度不好。另外,在受调研医师中,96.19%的医师表示会耐心解答患者在就医过程中提出的问题。这表明,绝大多数医师认为其对患者的服务态度是好的,也会耐心解答患者的询问,但是在社会上却有很多患者认为医生的服务态度不好、不耐心解答患者提出的问题。产生这种评价差异的原因可能与医生在这一问题上自我要求不高而病人要求高、病人太多诊疗时间短以及医患沟通不到位有关,对此,我们希望医生更耐心地倾听社会对这一问题的看法并积极加强医患沟通。

  6、医师的法律意识与医疗责任保险

  法律意识在中国医师职业培训中是个薄弱环节,加强依法行医的认识应当成为医师职业教育中的组成部分。本次调查显示,72.05%的医师认为医务人员的法律意识应该与专业学习一起进行,这表明医师对提高自身法律知识的认知程度很高。

  《医师法》是医疗卫生法律制度中最重要的法律规范之一,学习和普及《医师法》的相关内容在医师中应当相当广泛,但对于实施已久的《医师法》只有11.00%的受调研医师表示非常了解,这表明《医师法》在医师群体中的普及程度不够。72.94%的受调研医师表示颁布实施了十一年的《医师法》有必要进行修改,这说明《医师法》应适应新的医改政策等变化并做出适当调整。

  附表十:《医师法》有无必要修改
 

附表十:《医师法》有无必要修改
  (图表精确到小数点后零位)

  《侵权责任法》是医疗损害赔偿乃至医患法律关系界的一步重要法律法规,认真学习、贯彻其立法精神对医患关系的改善有相当积极的意义,《侵权责任法》自2010年7月1日实施以来,正逐步显现其作用。对于该法有32.51%的受调研医师表示学习过并了解《侵权责任法》第七章医疗损害责任的相关内容,其余的受访者表示不了解或者不很了解。在医院的等级上,医院级别越高,对《侵权责任法》第七章相关内容了解的比例却越低。上述情况表明《侵权责任法》在医疗界受重视程度还不够,应加大宣传和学习的力度。

  医疗责任险设计的初衷是解决医患之间利益上的分歧,高风险行业进行责任风险投保也是国际惯例。我国很多地市都有医疗责任保险制度。本次受调研的医师中,仅有13.07%的医师认为医疗责任险有效地解决医师的后顾之忧、妥善解决医疗纠纷,而认为医疗责任险不能有效解决医疗纠纷的比例达26.90%。这说明我国医疗责任险的实施效果有限。

  7、医师对新医改的评价

  在第三次调查中,对新医改措施表示支持的医师占45.21%,有看法的占32.42%,不了解的占22.38%。本次调研显示,58.82%的医师对新医改表示支持,不支持的仅占5.24%,这说明多数医师对新医改措施持正面支持态度。新医改措施实施两年来,越来越多的医师对此表示支持。在本次调研中,统计数据也显示仅有5.31%的受调研医师表示对新医改相关政策非常了解,而大部分医师表示有看法或不太了解,这表明对新医改政策的宣传不到位。因此,应加大对新医改措施在医师中的认知程度,这对新医改的推进有积极意义。

  附表十一:医师对新医改政策的了解
 

附表十一:医师对新医改政策的了解 
 (图表精确到小数点后零位)

  8、医师对医院制定管理制度的看法

  院务公开是卫生部对医疗机构管理者的明确要求。本次调研中,30.65%的医师表示在制定管理制度的时候,医院管理者没有顾及医护人员的权益,仅21.61%的医师认为顾及到了医务人员的权益。因此,医院管理者在制定医院管理制度的过程中应当将医务人员的权益保护纳入其中,充分听取一线医务人员的意见,以贯彻卫生部公开办院的管理要求。

  在现行的医疗管理制度中,《医疗事故处理条例》把病历分为主观部分和客观部分。根据现行管理制度,若患者对医疗行为有异议,医方仅允许患方复印病历的客观部分,这对医患沟通是否有利,学界一直存在争论,对此我们了解了广大医生们的看法。在对复印病例的看法上,有66.32%的受调研医师表示支持仅复印客观病历,23.32%的医师表示支持对患者开放全部病历。由此可见,大多数医生认为不应开放全部病历,其原因有待进一步研究。

  9、医师对医疗卫生行业近10年的满意度

  通过此次调研,我们发现医师对医疗卫生行业的满意度的表现是喜忧参半,喜的是部分医师认为这10年来医疗卫生行业的综合因素有所改善,忧的是收入低、执业中缺乏安全感、医护人员执业环境差、工作压力太大等因素仍是制约医疗卫生行业发展的几大顽疾。

  有30.51%的医师表示在医疗卫生行业最需要得到改善的方面是“建立健全法律法规切实保护医师的合法权益”,另有27.92%的医师认为是“提高医务人员的待遇”,21.55%的医师认为是“改善执业环境,保障医师权益”,这三项构成了医师们认为的在医疗卫生行业最需要得到改善的主要方面。

  10、医师们的心声

  为了更大限度地了解医生们对我国医疗体制的看法,本次调研设计了一个开放性题目,很多医师在这个开放性题目中踊跃表达自己的观点。经过整理,我们发现医师们的观点集中反映在执业环境、收入、医患纠纷等问题上。另外,很多医师谈到政府鼓励医生到基层、社区及农村工作,这对普及全民的医疗健康保障是有利的,但医师的福利、待遇及培养机制却缺乏相关配套机制。在医师的心声中,我们看到了他们对政府政策的理解、响应和支持,但也希望政策制定者能注意到医师们的感受,加大对医疗事业的投入,从根本上改善医师的执业环境,这样才能让从事高尚事业的医师们能放心地为患者服务。

  三、结束语

  《医师法》已实施十二周年,新医改措施在逐步推进,《侵权责任法》的实施为医患关系注入了新的内容,而所有政策的贯彻执行离不开医师们的参与,为医师创造良好的执业环境,提高医师的收入水平,改善其执业环境都会对医疗卫生事业的发展起到积极的作用。近年来,国家的综合措施在医疗卫生领域的各个方面都有一定的正面推动作用,但我们也不得不承认当前我国医师的执业环境仍没有得到根本改善、医师的收入与付出仍不成比例、新医改措施及其他相关法律意识在医师中的认知度仍需要进一步强化。这些问题的妥善解决需要卫生行政机关和全社会予以关注和重视,只有依法行医、尊重医师成为全社会的共识和实践,我们才能建立一支自信的、高素质的、与国际水平接轨的医师队伍,也只有这样,人民的生命健康才能得到充分保护。

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