家庭医生签约服务亮点VS难点(四川日报)

拿着患者的病历,整理好全科医生包,2月20日上午10点,成都市青白江区红阳社区卫生服务中心全科医生陆莉,再次来到团结路社区的八千小区。陆莉是小区看守车棚的宋大爷的签约家庭医生,宋大爷6年前脑中风从区医院出院后,就一直在社区卫生服务中心接受康复治疗。

“今天早上吃药没有?”“平时要加强锻炼,争取能端起碗。”“先来测个血压。”……每周一次的上门检查,让行动不便的宋大爷在家就能接受治疗。“和医生签约服务后,好多问题在屋头就看了。”宋大爷高兴地说。像宋大爷一样,我省各地越来越多的群众开始享受家庭医生签约服务带来的便利。截至2016年底,我省家庭医生签约服务率达40.16%,3269万人拥有自己的家庭医生。家庭医生签约服务的推进,到底给群众带来了哪些便利?推进过程中还需破解哪些难点?连日来,记者走进社区卫生服务中心,跟随签约家庭医生走进居民家中一探究竟。

《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》

主要目标:2017年,家庭医生签约覆盖率达到40%以上,重点人群签约覆盖率达到70%以上;88个贫困县建档立卡贫困户家庭医生签约服务覆盖率达到100;到2020年,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

主要路径:家庭医生团队服务内容;为居民提供基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务;转变签约服务模式;鼓励居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时,自愿选择一所二级医院和一所三级医院为转诊就医医院,构建“1+1+1”的组合签约模式。

明确签约服务经费渠道:签约服务经费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费分担。

薪酬激励政策:基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式,向承担签约服务和临床一线任务的人员倾斜。

亮点透视亮点一

“私人订制”式服务 寻常百姓有了“健康守门人”

谢达伟是成都市武侯区跳伞塔社区的居民,今年61岁的他从2015年9月起与社区卫生服务中心的王小刚签订了家庭服务协议,开始享受签约服务。2015年,谢达伟从华西医院手术出院后,来到跳伞塔社区卫生服务中心接受康复治疗,了解到家庭医生签约服务这一新鲜事物。“我家离华西医院近,以前身体有问题都去大医院看。”谢达伟说,但自从在社区医院签订了家庭医生签约服务后,现在很少去大医院看病了。

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签约服务不提倡搞突击(健康报)

国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长 鄂啟顺

近一个时期,不少地区都在大力推进家庭医生签约服务,落实2016年签约率15%、重点人群签约率30%的医改任务目标,但部分地区的做法值得商榷。有的将绩效工资的浮动部分直接与签约人数挂钩,多签多得,靠数量取胜;有的确定居民个性化签约(即需居民个人付费部分)必须达到的比例,达不到的实行一票否决;还有的为提高签约率,除了诊室随时签约外,将化验室、药房、影像科等都辟为签约场所,不遗漏任何一个可能的机会。尽管情况并非普遍现象,但这些苗头的存在是不争的事实。

这不禁使我想起一个成语——揠苗助长,比喻违反事物发展的客观规律,急于求成,反而会把事情弄糟。

不能急于求成

我曾经走访过一个2013年国家卫生计生委确定的乡村医生签约服务试点县,在试点伊始他们对签约服务的管理提出“四不原则”,即不列时间表、不下硬指标、不专门考核、只奖不罚。我向主管领导讨教抛出“四不原则”的原因,他说主要有两个,一是签约服务是个新生事物,村医和村民都不了解,特别是还要村民自己掏钱,这需要一个认识过程;二是村医的能力还有限,压太多的任务恐怕做不好

“四不原则”为村医恰当地处理好签约数量与服务质量的关系提供了政策保障,因而没有阻碍反倒是培育了签约服务试点的成长。2015年,该县有1/4的村民购买了付费服务包,村民签约服务续约率高达90%以上,这意味着村民的认可,意味着他们将继续追随。目前,随着签约服务工作逐步趋于稳定,该县制定了包括签约服务续约率在内的考核指标,管理步入常态。

上述事例告诉我们:签约服务不能急于求成,需要慢慢培育

如何看待考核指标

有人在辩解为什么要搞突击、搞层层加码时说,国家有指标、上级有考核,所以必须且超额完成任务。签约服务是医改重点工作,正式启动后自然会设置相应考核指标。关键是如何看待这些指标,它们绝不是可以大尺度超越的“最低指标”,而是只有通过努力才能实现的“中高指标”,如果把签约服务做实做细的话,超越的余地就不可能大。

为什么不提倡签约服务搞突击、搞层层加码,而是推崇培育、推崇做实做细呢?这与其肩负的使命有着必然的联系。签约服务至少肩负三大使命:

一是通过签约服务践行基层卫生理念,维系签约双方长期、连续、综合的医疗、预防、保健等服务关系。

二是通过签约服务促进基层医疗卫生机构落实好基本医疗和基本公卫两大职能。

三是通过签约服务最大限度地把居民留在基层,从而助力基层首诊的最终落地,而这第三点乃是签约使命的重中之重

揠苗助长,适得其反;放了水的签约,会倒了居民的胃口。没有胃口,居民就不会来点你的菜;没有人来,基层首诊将指待何时?因此,推动签约服务就要时时刻刻心系使命,这是必须铭记的“根本”。“忘了本”的签约能走多远?

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看团队成员如何各司其职(健康报)

目前,我中心家庭医生团队由西医全科医生、中医全科医生、社区护士、公卫人员、社会志愿者及其他人员(如心理咨询师、健康管理师)组成。团队成员在签约服务的不同环节相互协作,按照中西医结合的健康管理模式共同维护居民健康。

家庭医生团队队长主要负责本团队管理、协调工作,按照中心下发的工作目标,合理安排、组织完成签约工作,并及时监督检查,建立家庭医生团队签约服务二级考核指标。队长在完成本团队签约工作的同时,还需要调动志愿者、社区居委会等共同完成社区居民签约管理。

西医全科医生和中医全科医生需要掌握辖区签约居民健康状况,为签约居民建立健康档案,并利用好健康档案。西医全科医生承担辖区签约居民中慢病人群、老年人的健康管理和健康教育,组建高血压、糖尿病患者自我管理小组。中医全科医生承担辖区签约居民的中医健康管理和中医类健康教育,为65岁以上签约居民开展体质辨识,为0~36月儿童健康管理提供技术指导,开展中医养生俱乐部等工作。

全科护士负责收集整理资料和协助全科医生进行签约居民就诊预约服务,他们不仅要为社区居民提供专业的社区护理服务,还要提供易筋经、八段锦等健康健身功法培训,提升居民自我防病治病能力。

我中心家庭医生团队还结合社区居民需求,有效开展以内科、外科以及中医康复科为后盾的“新华专家式签约管理”模式,让签约居民不仅享受到团队人性化一体式健康管理,更能得到专家的全方位专业化健康定制服务。此外,家庭医生团队联合社区街道办、居委会、志愿者为居民提供全方位健康管理,比如定期对90岁以上签约居民以及孤寡、残疾、失独人群进行上门服务,并减免有偿签约费用。

目前,成都市要求家庭医生签约率达到35%,每个团队签约600~1200户。按照签约率35%的要求,我中心需要16支家庭医生团队,随着签约率的上升,以50%签约率计算,则需要22支家庭医生团队,因此,我们还需要不断强化团队人员梯队的搭建,完善签约管理模式。

(作者单位:四川省成都市新华少城社区卫生服务中心)

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健康优先,路径已明确,行动要跟上(健康报)

响石潭习近平总书记日前在全国卫生与健康大会上发表的重要讲话,在社会各界尤其是卫生与健康工作者中引起了强烈反响。大家纷纷表示,健康优先的提出,意味着我国政府对健康问题的重视上升到了前所未有的高度。大会从国家战略层面,为国民健康面临的重大问题提供了统筹解决方案,为实现健康中国做好了战略选择和行动纲领。路径已经指明,号角已经吹响,下一步需要即刻展开行动。

全方位:让健康政策融入全局

清华大学国情研究院院长胡鞍钢表示,在社会主义现代化“五位一体”(经济建设、文化建设、政治建设、社会建设、生态文明建设)的总体布局中,健康始终需要优先发展、重点发展、全面发展,以全民健康促全面小康。到2030年基本实现健康中国,这是十几亿中国人民共同的目标,是面向现代化、面向未来、面向世界的重大国家战略。

“对于健康优先战略,怎么强调都不为过。”现场聆听了总书记的讲话后,北京大学医学部党委书记刘玉村表示,大会强调了健康中国作为国家战略的重要意义,提出把健康政策融入全局,将为实现中国梦打下坚实的健康基础。

“健康优先,关键要优先落实、不打折扣地落地。”体育迷赵阿姨在密集的奥运赛事收看中,敏感地注意到了这场大会,并对总书记讲话中“把人民健康放在优先发展战略地位”的表述印象深刻。“健康优先就是要父母官们改变过去的发展思路,不以牺牲老百姓的健康为代价。”赵阿姨说,她的家在豫西的一个小县城,水泥厂建在上风位置,北风一吹,满城灰尘;化工厂选址毫无顾忌,县城二环内就有好几家,工厂一开工,河水又臭又黄,怪味熏天。即使在县城中心最繁华的商业圈,各种生活污水、垃圾也是遍地堆放、无人清理。“总书记的讲话让我们看到了改变这种情况的希望。”

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成都:签约形式不拘一格(中国卫生)

响石潭听说有媒体采访,四川省成都市青羊区的李光清早早等在小区门口。“我们认识6年了,陈医生每个月上门看我两次,平时可以随时打电话咨询。”李光清介绍,成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心的陈锐医生是他的签约家庭医生。李光清83岁,患有高血压,糖尿病。他一个月到社区卫生服务中心开药两次,每3个月到社区卫生服务中心检查一次身体,除了健康教育外,家庭医生团队还定期入户量血压、测血糖,了解他的病情和用药情况。今年1月,李大爷从越南旅游回来后,血糖控制的不理想,陈锐帮他预约了成都市第三人民医院内分泌科主任医师,并在社区卫生服务中心为他进行了病情分析、会诊,提出了详细治疗方案。

“不出社区,就可享受到大医院的服务。”李大爷笑着告诉记者。陈锐所在的团队共有6人,包括1名全科中医师、2名西医全科医师、2名社区护士和1名公卫防保医生。目前,团队共负责约600户家庭。成都市卫生计生委副主任赵平说,自2012年以来,成都市开展社区(乡镇、村)家庭医生签约服务,共组建家庭医生团队2504支,完成签约服务179.6万户、423.6万人,签约覆盖率为37.69%。其中有偿签约7318户、13070人。

以“免费”带“有偿”

据成都市卫生计生委基层处处长贾勇介绍,成都家庭医生签约团队分3种形式 :核心架构为 :基本型——医生+护士+公共卫生人员共同组队 ;标准型——有全科执业资质的人员牵头组成团队 ;提高型——标准型+上级医院医生团队。签约服务的第一责任人为家庭医生,服务内容要具有个性化,基本医疗和基本公共卫生服务要充分融合,根据签约家庭和个人意愿,与家庭医生签订无偿签约服务协议或有偿签约服务协议,签订期限为1年~ 2年,每个团队签约600户(2000人)左右。签约分有偿和无偿两种。无偿签约服务 :以国家基本公共卫生服务为主,为签约居民提供精细化的健康管理服务,签约人不支付任何费用。有偿签约服务 :在提供无偿签约服务项目的基础上,根据居民的需求,为其或家庭提供非诊疗类健康管理项目,签订契约并协商收费。以区(市)县为单位研制有偿服务项目,进行成本估算后,统一收费价格。

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学医真的让人望而却步?(家庭与生活报)

响石潭近段时期,医疗行业似乎一直“不太安定”,先是频繁发生的伤医事件,后又有北京大学与北京大学医学部高招现场咨询会冷清。“医学报考遇冷”成为讨论热点,不少人开始担忧医疗卫生行业未来的健康发展。医疗行业真的让人望而却步了?人们就此对医疗行业失去了信心?医学报考也不再受学生青睐了?记者对此进行了走访调查。

学生医生是高尚的职业

张霞是资阳中学的一名高二学生,从小她就希望能够成为一名医生,“在我心里,医生是高尚的职业,不仅能够治疗人们的病痛,在遇到大灾大难时,他们也总是冲在前面救死扶伤。”张霞说,她的家里有很多亲戚都在医疗行业工作,“从小就听到他们讲了很多治病救人的故事,觉得特别有意义。”张霞告诉记者,她已经打算好高考报考医学院。

与张霞一样,刚参加完高考的周亚飞也想报考医学专业,“我觉得医生的专业性很强,而且毕业后就业途径很好。”与周亚飞同班的李晓燕在提到自己的高考志愿时,明确表示不会选择医学,“医生工作压力太大了,而且时常加班。”李晓燕说,虽然自己不会选择成为一名医生,但是在她心里,一直非常尊敬医生。

随后,记者随机采访了20名高中生,了解他们关于报考医学专业的想法后发现,对于医学专业,同学们仍然有着很大的热情。其中,12名高中生表示会选择报考医学专业,“就业好、工作高尚受人尊敬”是选择的主因,而另外8名同学则表示不会报考医学专业,理由多为“医学专业录取分数太高、工作压力大”等等。

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绩效工资怎么发才合情合理(健康报)

响石潭实践 目标年薪制体现公平

2015年6月,上海市启动新一轮社区卫生服务综合改革,明确将社区卫生服务置于整个医疗卫生服务体系的基础与核心位置,而家庭医生应该是“核心中的核心”。自2015年7月开展社区卫生服务层面的绩效工资改革(追溯到2014年10月起兑现),即取消发放职务津贴、保留工资、下乡、物价、伙食、生活、医疗补贴、节编奖、书报费等,统一发放岗位津贴,提高岗位工资和薪级工资,进一步规范工资发放项目,改变了既往工资发放中津补贴因行业、系统、地区不同造成的发放不一致情况。

除此之外,我中心积极推行以全面预算管理为基础的绩效考核方案,以家庭医生团队作为最小核算单位,实行家庭医生责任目标年薪制。将中心全面预算的各项指标数据层层分解,责任到人、考核到人,每个家庭医生团队根据各自管辖居委的人口总量及服务情况编制各项指标目标预算,制定预算目标(月度、年度)与薪酬计划,制定的年度预算目标与薪酬计划最终由中心审批通过后反馈到每位家庭医生,并签订目标责任书,明确工作职责和工作内容。落实和成立专门管理家庭医生的部门和人员,定期对家庭医生全面预算工作执行情况进行考核管理和分析发布。家庭医生如对发布数据有异议,可提出复核申请,从而不断完善数据核查机制。

相比之前的“大锅饭”分配方式,这种绩效分配方法更能体现公平性、客观性,也更能激发家庭医生为社区居民提供服务的热情和积极性。专人管理和考核保障了家庭医生服务工作推进的有效性和高效率,将考核结果与当月医生负性绩效挂钩,进一步引导家庭医生规范服务、有效服务、合理服务,不断提高社区居民的感受度和满意度。(作者系上海市闵行区华漕社区卫生服务中心医务科杨薛芳)

“在原有蛋糕上重新划大小”不科学

上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心李海东:家庭医生目前从事的工作极其庞杂,包括门诊诊疗、出诊诊疗、家庭病床管理、慢病长处方管理、居家养老评估、医养结合、慢病随访、社区健康宣教、街道突发事件保障等十几个项目。

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当家庭医生要会找乐趣(健康报)

在基层医疗卫生机构当家庭医生,或多或少都有些牢骚、有些不满。5年的家庭医生工作经历告诉我,只要找对节奏,依然能够发现其间的乐趣。

建制度 工作更顺畅

要说家庭医生的工作又杂又乱,一点也不言过其实,13项基本公共卫生服务加上医疗服务,罗列在一起无疑是一座座大山。就拿健康教育工作来说,虽然国家提出明确要求,但很多社区卫生服务中心都觉得不好做,甚至不知从何做起。

如何让健康教育变得有节奏?我中心的方法是:在每个家庭医生团队设立健康教育专员,负责组织辖区居民听课、安排讲课医生、评价健康教育效果等;每月固定时间,专员将团队健教工作小结统一交至中心健教总负责人处;每季度,中心开会进行总结并提出完善措施。

问需求 赢居民好感

有些家庭医生觉得在临床诊疗、上手术台才能叫作医生,挨家挨户建档、基线调查、访视这些工作很简单、很无趣,便失去工作的积极性。

事实上,这些简单、无趣的工作才是一切卫生服务工作的根基。只有了解辖区居民的疾病分布、生活饮食习惯、就医习惯等,才能有针对性地开展各项诊疗、公卫、健教工作;只有提供的各项服务能和居民需求无缝对接,才能赢得居民信任和好感。

家庭医生需要从“易”着手,实现“难”目标的完成。每年年底,我中心都会对辖区居民进行问卷调查,了解他们的健康状况和健康需求,进而有针对性地制定下一年度家庭医生团队工作计划。贴合居民心中所想、现实所需,自然,家庭医生团队在居民当中的认可度会极大提升,和居民签约更顺畅,居民健康状况提升更明显。

学全科医学 也能成专家

几乎每个医学生在刚刚接触医学的时候都希望成为某个疾病方面的专家,但是来到社区卫生服务中心之后,便开始为职业的精度和广度而困惑了。

家庭医生应站在服务对象的角度考虑,社区居民需要的是在家门口能看全科、看急症、指导后续就医和转诊、提供健康生活方式建议的医生。家庭医生的学问广一点,就是为了更好地迎合辖区居民需求。而且,全科医学已经成为一个独立的临床二级学科,内容涵盖身体各个器官系统及各类疾病,家庭医生一样可以成为这一学科的专家。

重团队文化 心里有欢乐

家庭医生的工作很“ku”,一个是辛苦的“苦”,另外一个则是枯燥的“枯”,但有节奏的家庭医生同时也是“酷”的。

家庭医生要在工作中不断发现乐趣。我中心非常注重家庭医生团队文化,让大家感受到中心不仅仅是工作场所,更是“家”。我中心设有家庭医生团队风采展示墙,每个月集中为家庭医生过生日,等等。这些无疑是乐,一个充满快乐和活力的家庭医生团队是充满力量的、富有感染力的。(作者单位:四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心)

健康报 2016年1月28日 基层卫生版

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