糖尿病分级诊疗服务技术方案

糖尿病是最常见的慢性病之一,危害主要是其并发症,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明,严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性,对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施,可以显著降低其致残率和病死率,有效降低国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状

(一)患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%,患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型,其中,2型糖尿病约占糖尿病患者的90%,其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算,全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。

(二)发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据,根据历年数据推算,我国每年新发2型糖尿病患者约680万。

(三)糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算,全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前,2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。

二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

(一)目标。充分发挥团队服务作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血糖控制达到目标,减少并发症发生,降低致残率和病死率。

(二)流程。

(三)双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

(1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。

(2)儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。

(3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

(4)糖尿病急性并发症:严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。

(5)反复发生低血糖

(6)血糖、血压、血脂长期治疗(3~6个月)不达标者。

(7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

(8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。

(9)血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者

(10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

(11)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估

(12)医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。


高血压分级诊疗服务技术方案

高血压是最常见的慢性病之一,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平,进行心血管危险因素综合管理,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低国家和患者的疾病负担。

一、我国高血压的现状

(一)患病率。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示,我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据高血压患病率的增长趋势,2012年我国15岁以上人群高血压患病率约为24%。据此估算,全国现有高血压患者约2.7亿人(包括患病但没有就诊的患者)。

(二)发病率。目前,我国高血压的发病率尚无权威数据,根据国内不同队列研究的数据推算,我国40岁以上人群高血压的年发病率约为3%,每年新发患者至少1800万。

(三)高血压患者情况。据估算,现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿,在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占60%

二、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

(一)目标。充分发挥团队服务的作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血压达到控制目标,降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。(二)路径。(三)双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

(1)社区初诊的高血压患者,如有以下情况之一:多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗;合并靶器官损害需要进一步评估治疗;高血压急症;怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。

(2)在社区随访的高血压患者,如有以下情况之一:采用2种以上降压药物规律治疗,血压仍然不达标;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制;血压波动较大,临床处理有困难;随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确,治疗方案确定,病情稳定的患者。

三、高血压患者的筛查、诊断与评估

(一)高血压筛查。

1.定期筛查:健康成人定期测量血压,每2年至少测1次。

2.机会性筛查:健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者;在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。

3.重点人群筛查:35岁首诊测血压;高血压易患人群,建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括:(1)正常高值血压人群,(2)超重和肥胖,(3)酗酒,(4)高盐饮食,(5)高血压家族史,(6)年龄≥55岁。

(二)高血压诊断与评估。

高血压诊断标准:在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压


高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图

一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案

根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案,确定适合分级诊疗服务模式的患者数量,评估病情和基本情况。加强信息系统建设,为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案(含高血压、糖尿病专病信息)。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断,按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;建立健康档案和专病档案,做好信息报告工作;实施患者年度常规体检,有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育,指导患者自我健康管理;实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断,按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检,并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中,二级医院负责急症和重症患者的救治,对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治,对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式

签约团队至少包括二级及以上医院专科医师(含相关专业中医类医师,下同)、基层医疗卫生机构全科医生(含中医类医师,下同)和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向,将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合,充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区,可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设,推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约,将公共卫生服务与日常医疗服务相结合,以患者为中心,按照签约服务内容,与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

(一)基层医疗卫生机构服务流程

签约服务流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者,判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的,经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

上转患者流程:全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

响石潭

(二)二级及以上医院服务流程

初诊患者流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者,判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊,对分级诊疗服务质量进行评估。

接诊上转患者及下转流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

响石潭


成都市60岁及以上户籍老年人肺炎疫苗接种医院地址及电话

我市60岁及以上户籍老年人肺炎疫苗接种补助项目将正式启动。接种采取知情自愿原则,本市户籍适龄老人可在指定的354家预防接种门诊中就近选择前往,支付10元诊疗费后即可接种价值200余元的肺炎疫苗。

成都也成为继上海之后,中国第二个、西部首个由财政补助为60岁以上老年人接种肺炎疫苗的地区。该接种补助项目是我市首次将成年人常规接种纳入到免疫规划中。目前补助仅针对我市户籍适龄老人,下一步将有望扩大至非本市户籍常驻人口。

新华少城社区卫生服务中心辖区居民可在3-6月每周二三下午到我中心预防保健科预约注射肺炎疫苗,注意前来时候携带身份证。

补助范围:成都市户籍60岁及以上年龄人群及5年内未接种过肺炎疫苗者(接种时需出示有效证件)。

接种时间:疫苗接种分春(3-6月)、秋(9-12月)两个时段进行。

接种地点:全市指定354家预防接种门诊(可在市卫计委、市疾控网站查询就近点位)。

接种疫苗:国产23价肺炎链球菌多糖疫苗,每位受种者接种1剂次,有效免疫力5年。

禁忌人群:对疫苗中任何成分过敏者;任何发热性的呼吸系统疾病;处于慢性病急性发作期时推迟接种;严重心脏和肺部疾病的病人接种慎重及其他临床医生认为不宜接种的情况。


如何进行项目管理?

参加区上HMBA旁听去年最后一次是项目管理的内容,针对旁听所在小组项目设计,华西的老师给出了很多指导意见,而这些需要及时修改出来。默默的在这里整理一下,同时梳理一下自己的思维。动动手,敲敲键盘,思路会更清晰的。针对这个项目首先还是思路的调整,老师建议的题目是“降低社区卫生服务中心医疗收入门特药占比的对策”。

针对这个项目老师建议我们需要明确两点,一个是社区卫生服务中心的功能定位需要明确,二是原因分析以及干预做法。所以需要明确聚焦题目,针对背景进行描述。要学会5W1H的项目管理方法,5W也就是who,when,what,where,why。而1H指的是how,包括howmany以及howmuch。要有针对性、可操作性以及前瞻性,让听者快速掌握你的信息。

1、宏观环境的分析,可以使用PEST方法分析。所谓P就是政策,E就是经济,S就是社会,而T就是技术。

2、为什么这个项目对象选择的是门诊特殊疾病而不是普通门诊?

3、要分析我们项目优化推进的影响因素。大体分为可以改变的因素和不可以改变的因素,而可以改变的因素是我们调整的重点。

4、要分析参加这个项目的两家社区卫生服务中心费用差异的原因。

5、要有循证指南,要明确改善患者的价值,要对结局的指标合理的选取,比如满意度、控制率等。

6、需要进一步完善项目的框架,比如时间管理,成本管理等等。

另外,对于一个项目的汇报需要将信息准确快捷的告诉大家,需要同一时间段的数据分析,两到三年的数据同比分析,文字要简洁,可以附有图表。项目的提要包括选择背景、研究意义、方案思路、组织实施、时间表以及预期成果等方面。


青羊区文家社区颐养中心

响石潭上周五个工作日响石潭和卫生局医政科一起检查了青羊区中医能力提升工作,走进了全区的十一家社区卫生服务中心。这段时间我们中心一直在进行未来五年的规划讨论,其中提高了居家养老等一系列新的想法,这些想法其实在青羊区的一些社区卫生服务中心已经成为现实。在检查中医过程中,文家社区卫生服务中心的颐养中心就特别的有特色。

2013年1月成都市青羊区文家社区卫生服务中心直接举办了文家社区养老服务中心,即:成都市青羊区文家社区颐养中心,并进行了一体化管理。“养老服务中心”以社会基层“231六位一体医养融合”一体化管理养老服务供给模式为特色,深入打造 “养老、医疗、康复、养生、保健、养心”等“1+5六位一体”基本养老服务内容,整合辖区养老服务资源,为住养老人提供养老、医疗等多重服务。

养老服务中心基础设施设备:总建筑面积1800平方米(住宿部624.96平方米)2013年1月正式动工装修,新建了独立大门、独立电梯,完成了功能分区,并把原来的病房改造成无障碍、宾馆式居住区。一期居住床位30张,每个房间内配有空调、全套家具、有线电视、微波炉、冰箱、24小时呼叫系统、中心供氧系统,根据老人需求特别设计的电动床、淋浴室、卫生间等完善的设施设备。院内还建有户外休闲长廊、娱乐室、阅览室、棋牌室及多功能厅等休闲娱乐场所。


社区全科医生自创保健操 教“办公族”锻炼防病(成都晚报)

国务院印发的《关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》(以下简称《意见》)日前发布,鼓励政府机关、企事业单位、社会团队、学校等都应实行工间、课间健身制度等。自《意见》发布,“工间操”一词立即引发办公室一族的热议。

如何科学做操才能达到锻炼和防病效果?昨日,记者从青羊区卫生局了解到,该区正在通过11家社区卫生服务中心的医生,向居民们普及一套由社区医生自创的“徒手医疗保健操”。青羊区新华少城社区卫生服务中心全科科室副主任、保健操编排者陈锐介绍说,整套健康操无需依靠任何器材,耗时约10分钟,适合于办公室人群抽空就地锻炼。


2014,新华家医,昂首前行!

2014年已经过去10天了,这10天的主题还是忙碌。面对新的门特政策,作为全科医生我们要第一时刻理解领会知晓,不仅仅如此我们还需要一遍遍的给患者做解释。

有的患者拿着之前二甲医院开的证明来办理门诊特殊疾病,告知需要三甲医院的病情认证才能够办理,分明可以看见患者脸上的无助与无奈。有的患者拿着已经出院的证明到三甲医院,被告知要求在三甲医院本院检查后才能开具病情认证,患者打来电话倾诉为难与寂寥,或许只能全科医生感同身受。有的患者从三甲医院门特转到社区卫生服务中心,面对非基药的调整,一方面是基本药物的选择,一方面是800与160门槛费的抉择,那份不易与不舍,或许只能在全科医生面前一一倾诉。

下班了,夜深了。我们的全科医生还在默默的加班着,面对诺大的基本医疗的工作量,公共卫生的时间从何寻取?昨天下午参加成都市门诊特殊疾病政策培训会,在社保局以及医政等领导讲话后,进一步理解了门特政策调整的必要性,同时也深刻明白我们工作的艰巨和苦楚。

但是不管如何,一定要强大我们的内心!亲爱的家医团队!一定要团结我们的力量!美丽的社区护士!2014!勇往向前!!任何困难都是外在的!心是我们自己的!正能量!我们的工作面对的是社区居民,做好我们该做的本职工作,找好我们的前进方向,新华家医,昂首前行!


成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定机构(2014年新版)

各区(市)县医疗保险经办机构、各市级结算三级定点医疗机构:

根据市人社局《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》(成人社发〔2013〕226号)和市医保局《关于申报成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定机构的通知》(成医办〔2013〕134号)文件精神,我局及各区(市)县医疗保险局(处)分别对申报门诊特殊疾病的认定机构进行了综合评定,现将全市被评定的基本医疗保险门诊特殊疾病认定机构名单公布如下(排名不分先后):

四川大学华西医院

四川大学华西第二医院

四川省人民医院


成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法(2014年新版)

第一章 总则

第一条 为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇,加强和规范门诊特殊疾病管理,根据相关规定,制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整,指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。


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