李震宇:围绕居民需求提供健康服务

  在接触大量居民、院外行风监督员的过程中,我们逐渐清楚了“居民需要什么样的服务”,下表是一次院外监督员调查的意见汇总。

  由此可见,居民的需求还是以“药品、住院、方便”为主,这正是促进医疗与公卫结合、提高居民健康管理意识的良机。基于居民的需求和医务人员的感受,我们认为可以从以下几方面进行探索。

  第一,围绕需求,改进服务流程和服务形式。设立慢病处方协议重复制度、全科预约门诊服务、预防性门诊服务;严控大输液及大处方,将输液处方占处方比纳入主要考核指标,大幅度提高考核权重,形成倒逼式改革。慢病处方协议重复制度是指全科医生可根据情况与患者达成协议,在一段时间内(如2个月~3个月)重复数次处方并信息化复制,居民只要定期到中心专门窗口结算取药即可。这种人性化服务国外早有先例,是否执行考验的是决策者的智慧及勇气

  第二,解放护理队伍,努力实现1名~2名全科医生配备1名护士(最低配置是2∶1)。作为全科医生的助理,护士可以帮助医生完成健康教育、预约及转诊、慢病管理等服务,但前提是控制全科门诊服务人次,并保证每次接诊10分钟~15分钟,这样才能保质保量。目前上海市全科医生的日均门诊人次普遍在100人次以上,不堪重负。

  第三,创新医疗服务与公卫服务的转介结合。自上而下在各级医院设置全科医学科,并配套建设多种公卫预防性门诊供全科医学科转介。如建立戒烟及COPD预防门诊、肿瘤筛查及预防性门诊、减肥门诊、压力疏导门诊等,让居民随处都能感受到医疗与预防相结合的服务氛围。

  第四,建立门诊电子病历导向系统。按照临床路径设计信息化电子病历,将公卫服务巧妙地融入进去,及时进行转诊、推介、跟踪随访。但这是一项非常巨大的工程,需要医防结合、上下联动才能做好,不然就会适得其反

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做好团队服务,为公卫与医疗抹缝

  公卫与医疗割裂事出有因

  基层医疗卫生机构的特点是防治结合,现在有些地方存在一种错误的倾向:主抓公共卫生服务,开展医疗积极性不高。导致这种现象的原因是多方面的。

  首先,为了实现公共卫生服务均等化,卫生部门针对公卫服务制定了要求规范,自上而下对公卫服务的考核也非常重视,因此社区卫生服务中心在这方面投入了大量的精力。

  第二,基本公共卫生服务从2009年开始实施,很多项目是原来可做可不做的,尤其是在农村地区。面对突然增多的公卫服务,基层医疗卫生机构有的干不过来,有的甚至不知道怎么干,所以不得不抽调大量的人力物力。

  第三,基本药物制度和绩效工资制度对基层开展医疗服务产生了一定的影响。实施基本药物制度限制了基层用药,使一些原本在基层可以解决的患者回流到大医院。实施绩效工资制度维护了基层公益性,但受绩效考核手段精细化程度不高、管理不到位等因素影响,基层医务人员的收入和任务不能完全匹配,提供医疗服务的积极性受到影响。

  第四,综合医院的扩张虹吸了大量患者。虽然基层的诊疗量在上升,但医院的诊疗量上升得更快。与2011年相比,2012年的基层诊疗量占比下降了1.4%。

  在这几年的考核过程中,我们还发现有些基层医疗卫生机构的公卫服务并没有做实。比如,存在“为建档而建档”,“为管理而管理”的问题;有的机构设专人负责各项公卫服务,为应付上级考核而开展工作,服务效果大打折扣。这种“为了应付检查而把公卫服务划分过细”的做法,无形中增加了工作量,也人为地造成了公卫服务和医疗服务的割裂。

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关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见

深化编制和人事改革。以县(市、区)为单位,根据城镇化进程和城市规模的变化,综合考虑服务人口、地理交通状况等因素,合理核定基层医疗卫生机构编制总量,实行统筹安排、动态调整;合理配置公共卫生、医疗服务人员,适当提高基层医疗卫生机构护理人员比例。明确基层医疗卫生机构的法人主体地位,落实其用人自主权。全面推行聘用制度和岗位管理制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制,实行定编定岗不固定人员,变固定用人为合同用人,变身份管理为岗位管理。对未聘人员采取多途径妥善安置。基层医疗卫生机构工作人员按规定参加社会保险。

加强对基层医疗卫生机构的考核。创新考核制度,将服务质量数量、患者满意度、任务完成情况和城乡居民健康状况等作为主要考核内容,考核结果向社会公开,与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。依托信息化手段,强化量化考核、效果考核。

实行基层医疗卫生机构负责人任期目标责任制。基层医疗卫生机构负责人一律采取公开选拔、择优聘任方式产生。实行任期目标责任制,由基层医疗卫生机构主管部门对负责人进行考核,考核结果与其收入和任免挂钩。严禁将负责人的收入与基层医疗卫生机构的经济收入挂钩。

提高基层医疗卫生机构人员待遇。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发,在平稳实施绩效工资的基础上,结合医务人员工作特点,适当提高奖励性绩效工资比例,合理拉开收入差距,体现多劳多得、优绩优酬。基层医疗卫生机构负责聘用人员的考核与奖惩,根据考核结果及时发放绩效工资。收入分配向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出等人员倾斜,严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩。

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冬日迎暖阳 关怀伴身边

响石潭伴着大年初一和煦的阳光洒进病房,一大早三楼内科的病房里就热闹非凡。原来我中心领导考虑到虽然春节已至,病患们早已陆续出院回家,但是仍有不少患者年龄较大,病情较重,不得不留在中心过年。

为了让这些留院的患者同样感受到过年的气氛,体会到如在家中的温暖,中心领导特意让中心食堂给每一位留院的患者煮上一碗碗象征团圆美满的热汤圆,象征着在新的一年里,家人团团圆圆,和睦美满。

为了让每一位患者都感受到新春的快乐,内科医护人员特意给孤寡老人们送上了一碗碗热气腾腾的汤圆和一句句贴心的问候。40床93岁高龄的孤寡老人赵婆婆,因为没有子女在身边,平时都只有依靠社区义工照顾生活起居,在我中心住院期间,我们的医护人员为了给病人创造更好的医疗环境,让他们安心过年,早日康复,如对待自己的亲人一样对待每一位患者。

在这个冬日里,我中心全体医护人员以爱心、耐心、细心、责任心为每一位患者送来一缕暖阳,在温暖患者的同时也增强了他们战胜疾病的信念,一起以愉悦的心情度过新春佳节。

健康报:不能再打造一支“城市赤脚医生”队伍

  响石潭管理者对全科医生定位理解有偏差

  “公卫与医疗顾此失彼”,或者说一些地区基层卫生服务“重视公卫淡化医疗”的现象确实存在。出现这样的问题,既有认识上的原因,有的卫生部门管理者没有正确理解社区卫生服务以及全科医生的功能定位;也受经济利益的驱动,“谁给钱,就给谁干活”。

  为什么这两年对公共卫生的重视程度提高了?因为干不好就拿不到钱。反过来看基本医疗,不少地区实行基本药物零差率销售,而政府补助没到位,医保的一般诊疗费没有提高或提高有限,干多干少对于在生存底线上挣扎的社区来说没有多大收益,这就难免会降低他们对基本医疗的关注度和积极性。在医改进程中出现这种现象,必须提高警惕,并尽快着力加以改进。

  社区卫生服务机构应该提供基本医疗和公共卫生的综合性服务。如果光以经济效益为出发点,而不考虑居民的健康服务需求,这种趋向是不健康的。开展公共卫生是本位,基本医疗更是本位,两种服务缺一不可。但这种综合服务应由团队提供,不能以此来框定全科医生的职能。

  世界全科医师组织欧洲部把全科医学定义为一门理论与实际相结合的学科,具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容,及以初级医疗卫生为主的服务特色;全科医师是经过该专科理论培训的专业内科医生,他们负责为患者提供和寻求综合、连续的医疗卫生服务。

  也就是说,全科医师要通过协调各种服务来高效利用医疗卫生资源,包括与医疗体系的其他专家一起工作。因此,我国全科医生的主要职能自然也应该是临床医疗。

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十二五期间将培训全科医学师资6万人

响石潭我国“十二五”期间将培训各类全科医学师资6万人,其中骨干师资0.6万人。

卫生部发布消息称,根据卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合下发的《全科医学师资培训实施意见(试行)》,全科医学师资培训包括骨干师资、临床师资和基层实践师资3类培训对象,其中重点是临床师资和基层实践师资培训。

临床师资应具有本科及以上学历、主治医师及以上专业技术职称,熟悉城乡基层医疗卫生工作。

基层实践师资应具有大学专科及以上学历、中级及以上专业技术职称,丰富的基层临床医疗和相关公共卫生服务经验。

骨干师资培训对象应主要来源于全科医生培养基地,具有副高级及以上专业技术职称。

根据实施意见,全科医学师资培训时间不少于2个月。

临床师资要能结合本专科实际正确指导带教,帮助全科医生巩固专业思想并掌握相关业务技术技能。

基层实践师资着重加强全科医生指导带教基本理论知识和具体技能方法的培训。

骨干师资则应掌握全科医学培训体系设计等内容。卫生部将建立全科医学骨干师资信息库,各省也将建立师资信息库,对全科医学合格师资实行动态管理。

社区医生的科研路该如何走(健康报)

  量血压、开药方、陪老人聊天,这是许多老百姓眼中社区医生的工作,与“做科研”并不沾边。但是社区医生也有自己的科研追求和学术梦想,只是因为受到诸多条件制约,社区医生想要做科研并不容易。那么,做科研会不会影响日常工作?哪些科研课题适合社区医生呢?为此,记者进行了采访。

  做科研是许多社区医生的心愿

响石潭  “我们也是医生,也希望有科研课题,在学术上有属于自己的一块天地。这样,评职称的时候就不用再为论文担心了。但是,我们的工作太忙了。除了要出门诊,还有一大堆做也做不完的公共卫生工作,实在是没有时间和精力做科研了,而且就算偶尔有闲暇,也不知该申请哪方面的科研课题,从何处着手。”在采访中,北京市某社区卫生服务中心一名年轻的全科医生向记者道出了一番肺腑之言。

  随着人口老龄化日趋严重、慢性病高发,这些社会问题带来的压力,很大一部分会最终转移到基层医疗卫生服务的供需矛盾上。怎样利用有限的医疗卫生资源为社区居民服务?这就需要通过科研来创新方法,让科研成果更好地指导社区实践,不断提高公共卫生的服务水平和管理水平。

  同时,越来越多的高学历医生扎根社区,他们对科研的要求更为迫切。在四川省成都市新华社区卫生服务中心工作的医生陈锐是一名硕士研究生,主修中西医结合专业。他告诉记者,做科研对于社区卫生服务大有裨益。科研工作可以分两类,对已知经验的总结和对未知知识的探索,这两项能力的培养正是社区医生所需要的。做科研肯定要花费时间和精力,但是只要安排好时间,利用周末收集资料、写文章,不仅不会妨碍医疗工作,反而还有促进作用。

  这一观点得到了中华医学会全科医学分会主任委员、上海中山医院全科医学科主任祝墡珠的赞同。“社区医生的主要任务是慢性病、常见病、多发病的规范诊治与管理,使疾病控制的关口前移。我提倡社区医生在完成这些任务的前提下多做科研。”祝墡珠向记者举例说,上海市某社区的一名医生出门诊时接诊了多例因营养不良而导致贫血的老年患者,恰好他曾接触过相关的科研课题,认为贫血并非营养不良那么简单。于是这名医生通过进一步检查,发现这些患者都存在不同程度的口腔问题,最终与口腔科医生联手治愈了患者的疾病。不难看出,这就是一个依托科研提升医疗服务能力的好例子。

  记者了解到,目前除了北京、上海等地的社区医生在科研项目上有所涉猎,绝大多数社区医生还没有在学术界“一展身手”的机会,做科研成了越来越多社区医生的心愿。

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家庭医生服务流于“数字游戏”

签约者不知家庭医生是谁

响石潭“签不签一个样”是社区医生和签约居民最大的感受。记者在不同社区医院采访的16名老年就诊者中,5人表示“未听过此项服务”;7人称“签约后,服务没有区别”;两人表示“如果社区举办健康讲座,社区医生会来电话通知”;只有两人表示“家庭医生会和自己保持联系,每月电话询问健康状况,并根据病情进行生活和服药指导”。

上周四上午,家住左安门桥畔左安浦园社区的陈嬴(音)大爷因为面瘫,他选择在离家最近的社区医院针灸治疗。

尽管在这家社区医院看病多年,进出都会和熟络的医生打招呼,但陈大爷还是不知道自己的家庭医生是谁。去年,在社区医院看病时,经过医生推荐,他在家庭医生式服务的签约单上签下了自己的名字,同意接受此项服务。但时至今日,他也没享受到“什么特别的服务”,“就是每年电话提醒我去龙潭医院进行自费的体检”。

陈大爷签约的社区医院只有两支家庭医生团队,承担着辖区一万人口的疾病诊断和日常保健等任务,工作量之大可见一斑。

业内人士表示,为完成区县卫生部门下派的签约指标,社区医院将任务分摊到每名医生身上,以海淀区一社区卫生服务中心为例,8名医生每人需签约200人,方能完成卫生局要求的到年底签约2000人的任务,“基本上来就诊的我们都会先劝他签,但尽管这样,也才签了1000多人。”该人士称,因签约人数与社区医务人员的绩效奖挂钩,各中心都不敢懈怠。

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全科医生制度存在的问题

  响石潭徐俊杰:在基层,全科医生通过和老百姓建立契约关系,肩负起守门人的重任。但是每次在招聘全科医生时,我的心情都特别忐忑,一是担心能不能招来;二是担心招来后能不能把人留住。记得有一年招聘,有些大学生在招聘现场就和我们签了协议,但是随着我往山里走,一看到条件这么苦,竟然下车走了。而且,有些在社区工作了好几年的医生,也有可能因为技术不错被挖走。所以,靠感情留人不是解决问题的根本方法。有人总说农村花费低,可是农村的全科医生付出的更多,他们在职称晋升、生活条件等方面都不如城市,因此对边远山区全科医生的补偿机制应该进一步健全。

  顾 湲:全科医生的出现与实施健康管理有关。契约式服务是个很好的突破口,也是展现全科医生能力的平台。但是现在我们推行的家庭医生式服务并不是真正意义上的契约服务,因为没有体现买卖双方的关系,双方的权利和义务也不清晰。如何改变现在的这种关系呢?我们可以建立会员制,根据不同类型、不同经济能力、不同健康需求的人群设计不同的俱乐部,由居民支付一定的服务费。只要全科医生能显示出这种能力,老百姓就肯定会信任你。如果有了稳定的契约关系,居民能够长期购买全科医生的服务,关系越好,服务越到位,拿的钱就越多,全科医生就不愁生活不下去了。

  服务费的标准可以根据各地的经济水平来定,经济发达的地区可以每人每年出300~500元,经济欠发达地区可以每人每年出100~200元。现在去三甲医院看一次病就得花三五百元,用这个钱去请一个我信得过的全科医生,维护健康,何乐而不为呢?

  李长明:国外全科医生服务的契约关系体现在居民和医生签订合同购买服务,由保险公司付费给全科医生,完全是建立在市场经济体制基础上的。而我国的社区卫生服务体系是从计划体制延伸出来的,对于契约式服务所得到的收入是归全科医生,还是归社区卫生服务中心,或者是归政府,并没有具体的标准。如果我们的契约式服务也走市场化道路,那么全科医生的身份是不是也要相应地发生变化,医保承担的支付责任又该怎样分担,这些问题都不能回避。

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什么是家庭病床?

  响石潭江苏省南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心主任肖云华:家庭病床的需求量很大,但是一直发展缓慢,主要的问题在于以下两方面。首先,家庭病床存在医疗风险。由于目前没有相关的法律法规保障医护人员在家庭环境下开展治疗,因此在家中开展治疗存在较大风险。比如患者最迫切需要解决的居家输液问题,万一出了事患方又不承担任何责任,这让社区医生很被动。

  其次,关于家庭病床的收费,各地区都没有明确标准。目前家庭病床没有建床费,医务人员上门一次,只能收10元出诊费,其他诊疗项目收费执行中心标准。但医务人员出诊一次来回至少得两个小时以上,其劳动价值也难以体现,难以发挥医护人员的积极性。 山东省青岛市香港中路社区卫生服务中心主任赵慎谦:家庭病床的政策对老百姓是利好的,但按照中心目前的水平,同时负责十几个家床病号,已经达到饱和了。如果多增加患者,人手有限,服务质量可能会跟不上。因此为了保证服务质量和效率,必须严格控制服务半径,执行审批标准。另外,医保部门规定社区医生每周必须对家庭病床巡诊两次,期满后,医保部门将予以报销,报销次数会略高于例行巡诊次数。但是如果患者有突发状况,需要医护人员连续上门,中心多出诊就要倒贴费用了,这样就可能出现调剂出诊次数等不利于患者的情况。

  北京市朝阳区花家地社区卫生服务站宋霞:家庭病床的大部分工作是护理,这就要求护士要有较高的综合素质,除了熟练掌握静脉输液、肌肉注射、外科换药及导尿灌肠等技能外,还应具备全科护理知识和良好的人际沟通能力。然而,我国目前能够从事社区家庭护理工作的人才十分稀缺

  由于受过去服务理念的影响,对于家庭咨询、家庭保健、家庭康复指导等项目,居民没有付费意识,也不愿付费,加之政府投入力度不足,影响了工作人员的积极性,阻碍了家庭病床的可持续发展。

  由于绝大多数地区的家庭病床没有被纳入基本医疗保险范围,家庭病床患者不能享有和医院住院患者同等的医保报销待遇,这就使得参保人员有病时只能选择去医院,直接后果就是使社区卫生服务中心丧失了医保“守门人”的作用。

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