科室设置打破“千篇一律”(健康报)

江苏省扬州市邗江区方巷中心卫生院 刘刚

加强特色科室建设

当前,基层医疗卫生机构面临一个尴尬的现状:没有形成自己的特色,导致各机构的诊疗服务千篇一律,没有优势,病情稍稍复杂一点就解决不了,不能满足老百姓的医疗需求。

江苏省近年来以特色科室建设为抓手,在规范和引导基层医疗卫生机构提升医疗服务能力的同时,考虑基层医疗卫生机构历史上形成的专科特色及当地群众的就医需求,鼓励有条件的基层医疗卫生机构在达标的基础上,进一步加强特色科室建设。目前,全省已有320家基层医疗卫生机构纳入特色科室建设范围,形成了中医、骨科、手外科、疼痛科等一批特色科室。

特色科室建设并不局限在原有达到建设要求的科室,而是县级卫生行政部门主动考虑基层医疗卫生机构的情况,并及时规划,逐步培育和扶持一批极富特色的小专科,使其逐渐成为特色专科,从而带动整体服务水平提升。这样既能吸引老百姓就近就医,促进分级诊疗体系建设,又能增强医务人员的执业信心,激发基层医疗卫生机构的运行活力和吸引力。

基层医疗卫生机构在做好公共卫生服务和常见病多发病诊治工作的前提下,可以在小范围内(周边几个乡镇)对原有专科特色、地方疾病谱等进行分析调研,因地制宜、合理规划,加强中医妇科、中医外科、中医肛肠科、小针刀等特色专科(专病)建设,特别是在力所能及的范围内,以特色专科建设为切入点和突破口,形成优势和特色,与周边其他医疗机构形成互补发展。

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公卫服务如何更好对接居民需求(健康报)

基本公共卫生服务在基层医务人员日常工作中占据着很大比重,如何把这项工作做得更好?

我们来听听基层的工作人员怎么说,公卫服务如何更好对接居民需求。

打好团队协作这张“牌”

四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心 陈锐

笔者辖区有一位患有糖尿病的居民李大爷。2016年上半年,患者女儿在另外一个城市进行子宫肌瘤切除手术,术前通过电话告知父亲这是个小手术,手术很快就会结束。可是过了不到半小时,电话再次打过来,李大爷的女儿因为术中大出血不幸离世。此后两天,李大爷一直呆坐在家里的凳子上,不吃不喝度过了48个小时。直到现在,虽然已经时隔一年多,李大爷却依然无法从女儿病逝的悲伤中走出来,头发已经全白,人也瘦了20多斤,原来可以自由行动,现在却不得不依靠拐杖缓慢行走,每天情绪低落。

从糖尿病管理的角度看,李大爷的血糖控制是平稳的,可是从李大爷目前的状态看,显然需要一个多学科协作的团队,心理治疗师、营养师以及康复治疗师共同介入,才能更好地管理李大爷的健康,提高他的生活质量。

家庭医生团队应该以维护辖区居民健康为目标,按照国家基本医疗以及基本公共卫生服务规范的要求,通过团队内成员多学科协作的形式,为辖区居民开展中西医结合一体化健康管理服务。

现在家庭医生团队开展公卫服务工作时,往往存在以下几个误区:团队以满足基本公卫考核要求为目标,忽略辖区居民的获得感;团队过于强调分工,公共卫生工作缺乏协作完成机制;对于国家基本公共卫生服务规范的解读,全国各省市有所不同;团队成员在技术水平或技能上参差不齐,往往注重完成各项资料的收集整理,而没有真正把居民的健康管起来。

事实上,基本公共卫生服务的各项规范不是一个个孤立的存在,需要进行整体把握。比如对于一个65岁患有高血压病的老年人,我们需要为其进行健康教育、高血压管理、老年人管理、中医健康管理等。面对这样的居民,需要团队成员之间的协作,需要中医医生、西医医生、公卫人员以及心理医生共同为老年人提供健康管理服务。

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培训,听听基层学员怎么说(健康报)

响石潭 现在针对基层医生的培训很多,各种类型的培训会议也比比皆是。站在一个培训学员的角度,我想谈谈自己的感受和困惑。

内容与需求应更好对接

针对基层医生的技术培训主要包括公共卫生服务能力和基本医疗服务能力两个方面。目前,公共卫生方面的培训主要通过社区卫生协会培训基地完成,相对而言比较系统。而基本医疗技术方面的培训,大多由卫生计生行政部门或者医学会组织,由各地的三甲医院来实施,培训内容与基层的实际需求时有脱节。全科医生应该具备哪些专业技术?应该培训哪些专业技术?如何让基本医疗的培训与基层医疗需求更好地对接?这些问题需要思考和解决。

好经验未必能简单复制

全国各地的国家基本公共卫生服务规范是统一的,但基于各地政策以及考核的差异,最终大家的落实是姹紫嫣红,百花齐放。比如家庭医生签约工作,有的由地方财政和医保介入,有偿签约风生水起,居民签约积极踊跃;有的则是全靠家庭医生一张嘴,恳请社区居民来签约,基本都是无偿签约。在培训中,由于各地政策差异较大,培训的目的难以明确:是展示各地的签约特色,还是通过培训让学员找到适合自己的签约方法?一个是展示自我,一个是启迪学员,如何抉择,又如何结合?

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当个受欢迎的社区培训师 (健康报)

响石潭 “社区人培养社区人”的理念已经得到越来越多社区医务人员的认同,在平时的工作中,我也有机会作为培训师资,将自己的经验知识与同行分享。在参加了近日成都市基层卫生培训基地新华团组(青羊区新华少城社区卫生服务中心与郫都区犀浦镇社区卫生服务中心)组织的TTT(企业内训师)培训后,我对如何提升社区培训师资能力有了几点思考。

首先,在授课技巧上,我学会了换位思考和逆向授课。换位思考,意思是不能仅仅从自己的角度去思考教给培训学员什么,而是要从学员角度思考他们需要学什么。虽然我平时授课时也在试图换位思考,但思考得不够彻底,比较局限。我会有意识地了解这批培训学员来自哪里、从事哪些岗位等,但我并没有和学员进行沟通,没有深层次地发掘他们的培训诉求,而是仅仅站在我的角度去猜测这个岗位、这个地域的学员可能需要掌握哪些知识点。这些或许和学员的需求靠近,但不等同于学员的需求。我想,不妨利用授课前问卷调查等形式,了解学员的真实需求,让培训更有成效。

另外,可考虑逆向授课法,就是一开始不把答案告诉学员,而是让学员去试错。出错了,这时候再强化正确的工作方法,效果是最好的。

其次,作为中国社区卫生协会和成都市基层卫生培训基地,我们要理解培训基地该做什么,要做什么。我们不能仅仅关注疾病治疗,还要关注基本公共卫生服务,还需要将团队建设、工作模式、工作经验等传递给更多同仁。但目前,很多社区卫生服务中心还没有认识到这一点。

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公卫考核如何跟上智能化步伐(健康报)

响石潭 互联网+在基层卫生工作中的应用,在慢病管理中的实践,全国各地探索出了有益的经验,如何将这些方法推广,更好地促进基本公共卫生和基本医疗相结合,做好社区居民的健康管理,我们还有很长的路要走。这里面,互联网+如何与目前基本公共卫生服务考核相结合,就是不得不面对的一个话题。

现在,智能移动设备可以实现生化检查、B超检查、心电图检查,实时传输到我们的终端,可以同步导入老年人健康体检表中;可以通过智能的体质辨识仪器,让老百姓自助实现体质辨识,并得到体质辨识报告,同步生成一条电子体质辨识记录。老百姓在健康小屋可以完成自助体检,可以自动生成一条老年人建档信息。慢病患者在门诊诊疗后,可以同步生成一条慢病随访记录等。信息化给慢病管理工作带来了极大的便利,但是这些与考核的要求是否就一致呢?

问卷调查:

笔者对于全国7个省市的19家社区卫生服务机构进行问卷调查,样本量虽不多,也可能有些以偏概全,但确实发现了以下几个问题:

1.健康档案的建立和随访:目前还有17家需要纸质数据,其中12家机构所在区域要求是手写的原始纸质数据,其余5家机构可以是录入系统后打印出来的纸质数据。

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拿什么留住我们的护士(健康报)

响石潭5月25日,一条“北京某医院护士控诉每月只有2000多元工资”的微博,引起社会关注。发文者自称是一名护士,文中质问医院,“一个月只有少得可怜的2000多元工资,吃饭都成问题,你让我如何生活”。护士薪酬待遇低、同工不同酬等情况一直为人诟病。近期,国家卫生计生委会同有关部门起草的《促进护理事业改革与发展的意见》,从教育培训、薪酬待遇、护理价格、职称晋升、职业发展等多方面为护士提供政策支持。护士薪酬制度应有怎样的改变?

近八成护士月入5000元以下

一名三线城市的聘用护士参加工作已有一年半时间,每个月只能拿到1100元基本工资(扣除保险后,每月实发950元)。她说,等两年转科结束后会发奖金,她所在的科室,定科后第一年的奖金为每月600元左右,而科里年资最老的护士奖金也不会超过3500元。“看到网上有人说护士工资上万元。我只有羡慕的份儿,要么就是‘别人家的护士’,要么说这种话的肯定不是护士。”

“工作量多的月份,算上基本工资和奖金,我一个月可以拿到1万元左右。”北京市某三级甲等医院心内科一名一线护士告诉记者,拿到手的工资多少和工作量密切相关,在一些工作量较少的月份,如今年2月,她的总收入还不到4000元。“‘带长的’、外科护士的月工资一般都能上万元。但外科护士特别累,以她们的工作量来说,挣得多也是应该的。”

去年,丁香园网站发布的一份调查报告,部分揭示了护士收入与性别、职称、学历等因素之间的关系。报告显示,在护士队伍中,“物以稀为贵”的男护士,平均年收入比女护士高7000元左右。其他收入较高的护士一般为学历较高、职称较高或在大城市、大医院中就职,如硕士学历的护士人均年收入比大专及以下高出3.2万元;高级职称的护士比初级职称高3万元;一线城市、三级医院的护士年收入分别为8万元和6.9万元,发年终奖的概率也比较高。

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家庭医生签约意愿:医患要同提高(健康报)

响石潭当前我国已经初步建成具有中国特色的家庭医生签约服务配套政策,但要让这些政策能够为全民共享,还需在运转机制上加强探索,共同提高老百姓与家庭医生的签约意愿。

政策落地还差“最后一公里”

“要真正做好家庭医生签约服务,至少有两个决定因素不容忽视:一是患者的意愿,二是医生的意愿。患者有意愿,至少要确保签约服务包有足够的吸引力,比如签约者可享受转诊到大医院看专家门诊、检查、住院等绿色通道;老年生活不能自理患者可享受上门服务;稳定的慢病患者可享受长处方、延处方并按基层比例报销等优惠措施,否则患者对签约就不会感兴趣。”国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长鄂啟顺提出,签约服务重心放在营造有利于签约服务实施的政策环境上,把考核重心放在重质量、重效果、重百姓获得感,而不是搞突击、重数量上。

受限于我国医疗卫生事业的发展水平及医疗卫生资源的配置情况,许多地方当前开展的家庭医生签约服务的主要内容是提供免费公共卫生服务为主的健康管理服务,还不足以满足大多数居民的需求。同时,家庭医生签约服务作为一个新兴事物,老百姓对其服务模式、内容、流程等还不熟悉,在社区、农村推广该服务时,就存在很多居民对其不理解的情况。

另一方面,据统计,截至去年年底,全国累计培训合格的全科医生20.9万名,与家庭医生签约服务所需的人才需求仍存在差距。建设家庭医生签约服务制度,还需打通政策落地的“最后一公里”。

打开家庭医生收入“天花板”

在四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心,全科医生陈锐从事家庭医生工作已有7年时间。在7年间,陈锐见证了这座城市家庭医生签约服务的发展,并认为自己从中颇有收获,“这种收获更多来自医生的成就感,时刻与人性美好的光辉为舞。比如,通过健康管理让一些慢病老年人群获得更好的生活质量、延长了寿命,或者及时给出治疗建议,避免一些家庭陷入疾病的危机。”陈锐说。

在为自己家庭医生的身份感到自豪的同时,陈锐也坦言,当前家庭医生团队工作负荷较大,付出与收入并未形成良性互动,需要在医保配套、激励政策等方面做出调整。事实上,在我国许多开展家庭医生签约服务的农村地区,提供服务的村医的收入来源仍由一般诊疗费、基本公共卫生服务补助、基本药物制度补助3部分构成。 

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基层医生“缺练”怎么破(健康报)

分级诊疗要真正“破冰”,强化基层医疗卫生机构的能力建设应该是重点。前不久,编辑部与部分基层医生交流后发现基层存在一个“怪相”:由于诊治经验少、实践少,一些基层医生对自己的诊疗技术不自信,胆子也变小了,遇到稍麻烦或者疑难病例就往上级医院转。再加上现在患者可以随意选择在哪儿就诊,当基层医疗卫生机构与大医院的医疗技术有明显差别时,患者自然首选大医院。长此以往,基层医生接触到的患者就更少,诊疗技术则更加难以提高,由此形成恶性循环。这一串连锁反应背后暴露出哪些问题,基层医生是如何看待的?想要解决这些问题,基层医生自身该如何努力,医疗大环境又该如何完善呢?本期,编辑部邀请了一线人员、业内专家共同进行讨论。

练就扎实本领 其实方法不少

浙江省杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心冯玥玥:要解决这个问题,主要还是要从加强学习、提高技术水平做起。对于那些诊治不了的疑难病例,虽然从医疗安全角度来考虑,先转诊至上级医院并无不可。但是在这种情况下,基层医生应该注意积累。将患者转介至上级医院的同时,我们可以做到尽量详尽地问诊和查体,根据患者情况再进一步查阅文献资料与专业书籍,进行知识梳理。同时对该患者进行跟进回访,比如上级医院做了哪些检查,诊断是什么,最后用了哪些治疗手段?举一反三地琢磨、学习,就是提高诊疗技术的过程。有条件的基层医疗卫生机构还应该给基层医生提供相应的学习机会,比如定期的学习班,与上级医院的联系沟通,找到上级医院的专家对基层医生进行指导帮助。

浙江省义乌市后宅街道社区卫生服务中心张文斌:提升基层医生的水平,非旦夕之间可以实现,但是可以从以下几个方面入手。首先,加强基层医生的职业道德和行风效能建设,建立容错纠正机制,把基层能够解决的疾病留在基层。其次,鼓励和培养基层青年医生成长,为青年医生做好职业生涯规划,教他们如何吸引“粉丝”,维护医患关系。再次,建立疑难重症病例会诊机制,如编制社区常见疾病规范诊疗指南,聘请上级医院专家开展临床带教,让基层医生定期赴上级医院轮训进修。

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3人先后离职 该问个究竟(健康报)

响石潭从2016年年底至今,陆续有3名新招聘的同事遗憾地离开了家庭医生团队。第一位是8月15日进科室,坚持过了见习期、试用期,结果试用期刚结束,便在2016年12月5日辞职。第二位是2017年2月3日进科,坚持完成了见习期,2月15日提出了离职。第三位是2017年3月14日进科,下午便提出了离职。应该说,后两位还算不上严格意义上的离职,因为还没有签合同。但我们需要反思,为什么会有这么多人直接“倒”在了见习期,还有些人甚至挺过了试用期还是会毅然决然地退出。

有很多因素影响着大家的求职心理,比如个人因素、工作自身问题等。但我们该怎么办?听之任之,不愿意留就算了,然后再继续招聘?这种想法显然是不行的。我们需要冷静地分析离职背后的原因,及时调整思维,找到合理的解决办法,鼓励更多的人才加入社区卫生服务团队。

预期与现实脱节

须培养认同感

对于成为社区卫生服务中心的一名全科医生,很多求职者显然是准备不足的,有些人是在各种单位层层筛选后,被迫选择了全科医生这个职业。对于全科医生是什么、做什么,没有明确的概念。对于全科医生的职业发展没有一个良好的预期,或者预期与现实工作严重脱节,很容易导致求职者打退堂鼓。

建议:就我所在科室而言,在见习期时,我们更注重的是让求职者实实在在地感受到我们怎样开展工作,做了些什么,然后让求职者和科室之间进行双向选择,求职者如果觉得可以接受和适应,科室也觉得该求职者不错,那么就可以进入试用期。但实际情况是,有些求职者在见习期便打了退堂鼓。因此,见习期不仅要让求职者全面适应工作本身,同时还需要有意识地培养其对全科医生这个职业的认同感,让其能够看到繁忙工作的内涵和实质。

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三张表 让居民有了“健康管家”(健康报)

响石潭按照国家基本公共卫生服务规范的要求,对于社区重点人群是有相关管理规范的。比如对于社区中的老年人,需要每年面访一次,进行老年人健康管理,包括进行健康体检以及中医药健康管理等;对于高血压、糖尿病等慢性患者每年需要四次面对面的访视,需要进行健康体检等。但实际工作中,往往会遇到很多困难,比如有些老年人不愿意到医院进行检查,但是愿意接受家庭医生的上门服务,如测血压、健康咨询等等服务;有些老年人就是不想检查心电图,不想检查B超,但愿意检查肝功、肾功、血脂、血糖;有些糖尿病患者餐后血糖偏高,需要检测餐后血糖;有些居民即便是做了体检、体质辨识,签了无偿协议,但是他就是记不住,让他立刻重复一分钟前刚刚说过的“铅笔、卡车、书”等简单词汇都很困难。

按照目前基本公共卫生考核方法,对于上述这些情况考核的结果有可能就是不规范管理。如何让重点人群管理既满足社区居民的需求,又能够规范完成?如何让重点人群规范管理的要求在家庭医生工作中落地生根?2017年在中西医结合健康管理模式下,我们开展了“三表合一”的健康管理探索。

何为“三表合一”?简单地说就是将签约表、体检表以及体质辨识表合三为一。“三表合一”并不单纯是表的整合,更重要的是流程的整合,让健康管理从指标、档案、考核落实到居民的体验中,要让家庭医生团队管得了疾病,守得住健康。为此,我们在工作中全面整合家庭医生团队、中医康复科、住院部病区三个区域力量,以中西医结合一体化管理模式为核心,开展“三表合一”居民健康管理。具体而言,就是签约、体检和体质辨识纷纷落地,和中心各个科室工作紧密整合在一起。

表一:居民签约

签约不仅仅是签署文书,更重要的是让社区居民能够得到签约后实实在在的健康管理。社区居民对于家庭医生签约,除了对于满足基本公共卫生服务的需求外,更注重基本医疗需求的满足。社区居民希望家庭医生不仅能够可以提供健康教育,慢病管理,更要能够“住的了院,看的了病”。为此,我们以家庭医生团队为主导,中心内科病区、外科病区共同参与,并要求上级医院专家在辖区通过专家义诊、健康讲座以及教学查房等方式让社区居民不仅了解到签约的意义,更感受到通过签约,我们家庭医生团队有能力保障签约内容的落实。比如,对于签约居民遇到疑难病情,我们会邀请上级医院专家到社区卫生服务中心开展教学查房,让签约居民享受到家门口一对一的专家服务。只有让居民切切实实体验到签约的好处,才能让社区居民实实在在地记得住家庭医生签约服务。在社区居民签约的同时,我们还会发放社区居民免费体检卡。

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