基层卫生服务能力提升《第四期家庭医生签约服务培训班》学习笔记

昨天儿童节,培训一天。

随着年龄的增大,越来越不再愤愤。比如对于各项指标的看法,比如对于各种率的看法。回过头看看去年的很多日志,放在如今也就是淡淡的一笑。不由得想起了:

沧海一声笑 滔滔两岸潮

浮沉随浪 只记今朝

前言:

说说昨天培训,主题是《第四期家庭医生签约服务培训班》,讲课的老师都是领导和大咖,含金量很足,导向也很明确。很多人认为“家庭医生就得上门服务,随叫随到”,“家庭医生就是私人医生”。这实际上反映了老百姓对于医疗的实际迫切需求,虽然我们的家庭医生团队目前还达不到人民心目中的“家庭医生”,但至少这给我们提供了一个发展方向。正如习总书记所说的“人民对美好生活的向往,就是我们的奋斗目标”。

一、关于家庭医生签约:

培训中提到“截止2017年年底,城市签约服务覆盖率答30%以上,重点人群签约服务覆盖率达60%以上。目前开展签约服务地市333个。”签约优先覆盖十大类,分别是①四类人,即:老年人、孕产妇、儿童、残疾人;②四类病,即高血压、糖尿病、重精、结核病;③2个新增,即贫困和计生。目前开展的签约服务内涵主要包括三个部分:

基本医疗:常见病、多发病、合理用药、就医路径指导、转诊预约

公共卫生:基本项目、其它公卫服务

健康管理:健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药治未病、远程健康检测

上述基本医疗和公共卫生部分主要通过国家承担的项目或者医保经费支付,健康管理部分主要是签约对象的个性化需求,需要自己付费。会议介绍了上海长宁、江苏大丰、浙江杭州以及湖北宜昌、天津等地的家庭医生签约工作经验。听完介绍,不得不钦佩这些地区领导的魄力与执行力。比如江苏大丰卫计为了落实签约政策,让老百姓有获得感,积极协调物价部们,为服务包定价,制定初级包(50元),中级包(100元)和高级包(200-800元)。在开展签约工作的起步阶段,提出了“四个不”。

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关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见

一、规范社区卫生服务机构设置与管理

(一)健全社区卫生服务机构网络。综合考虑区域内卫生计生资源、服务半径、服务人口以及城镇化、老龄化、人口流动迁移等因素,制定科学、合理的社区卫生服务机构设置规划,按照规划逐步健全社区卫生服务网络。在城市新建居住区或旧城改造过程中,要按有关要求同步规划建设社区卫生服务机构,鼓励与区域内养老机构联合建设。对流动人口密集地区,应当根据服务人口数量和服务半径等情况,适当增设社区卫生服务机构。对人口规模较大的县和县级市政府所在地,应当根据需要设置社区卫生服务机构或对现有卫生资源进行结构和功能改造,发展社区卫生服务。在推进农村社区建设过程中,应当因地制宜地同步完善农村社区卫生服务机构。城镇化进程中,村委会改居委会后,各地可根据实际情况,按有关标准将原村卫生室改造为社区卫生服务站或撤销村卫生室。

(二)充分发挥社会力量办医的积极作用。城市社区卫生服务网络的主体是社区卫生服务中心和社区卫生服务站,诊所、门诊部、医务室等其他承担初级诊疗任务的基层医疗卫生机构是社区卫生服务网络的重要组成部分。各地应当积极创造条件,鼓励社会力量举办基层医疗卫生机构,满足居民多样化的健康服务需求。鼓励各地积极探索通过政府购买服务的方式,对社会力量举办的基层医疗卫生机构提供的基本医疗卫生服务予以补助。

(三)规范全科医生执业注册。在社区卫生服务机构从事全科医疗(含中医)工作的临床医师,通过全科医师规范化培训或取得全科医学专业中高级技术职务任职资格的,注册为全科医学专业;通过省级卫生计生行政部门和中医药管理部门认可的全科医师转岗培训和岗位培训,其执业范围注册为全科医学,同时可加注相应类别的其他专业。各地要在2016年6月底前完成现有符合条件人员的注册变更工作,具体注册办法由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门制定。

(四)改善社区卫生服务环境。社区卫生服务机构要为服务对象创造良好的就诊环境,规范科室布局,明确功能分区,保证服务环境和设施干净、整洁、舒适、温馨,体现人文关怀。预防接种、儿童保健、健康教育和中医药服务区域应当突出特色,营造适宜服务氛围;挂号、分诊、药房等服务区域鼓励实行开放式窗口服务。鼓励使用自助挂号、电子叫号、化验结果自助打印、健康自测等设施设备,改善居民就诊体验。规范使用社区卫生服务机构标识,统一社区卫生服务机构视觉识别系统,统一工作服装、铭牌、出诊包等,机构内部各种标识须清晰易辨识。保护就诊患者隐私权,有条件的应当做到一医一诊室。完善机构无障碍设施,创造无烟机构环境,做到社区卫生服务机构内全面禁止吸烟。

二、加强社区基本医疗和公共卫生服务能力建设

(五)提升社区医疗服务能力。社区卫生服务机构应当重点加强全科医学及中医科室建设,提高常见病、多发病和慢性病的诊治能力。可根据群众需求,发展康复、口腔、妇科(妇女保健)、儿科(儿童保健)、精神(心理)等专业科室。综合考虑服务需求、老龄化进程、双向转诊需要和机构基础条件等因素,以市辖区为单位统筹规划社区卫生服务机构病床规模,合理设置每个社区卫生服务机构床位数,提高床位使用效率。社区卫生服务机构病床以护理、康复为主,有条件的可设置临终关怀、老年养护病床。乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心的,其住院床位和内设科室可根据实际需要予以保留或调整。根据分级诊疗工作需要,按照有关规定和要求配备所需药品品种,满足患者用药需求。

(六)加强与公立医院上下联动。支持社区卫生服务机构与公立医院之间建立固定协作关系,探索推动医疗联合体建设。协作医院应当为社区卫生服务机构预留一定比例的门诊号源,开通转诊绿色通道,优先安排转诊患者就诊。鼓励公立医院医生到社区卫生服务机构多点执业,通过坐诊、带教、查房等多种方式,提升社区卫生服务能力。以高血压、糖尿病、结核病等疾病为切入点,搭建全科医生与公立医院专科医生联系沟通平台,加强分工协作,上下联动,探索社区首诊和双向转诊制度。逐步建立公立医院出院患者跟踪服务制度,为下转患者提供连续性服务。推进远程医疗系统建设,开展远程会诊、医学影像、心电诊断等远程医疗服务。充分利用公立医院等资源,发展集中检验,推动检查检验互认,减少重复就医。

(七)落实社区公共卫生服务。充分利用居民健康档案、卫生统计数据、专项调查等信息,定期开展社区卫生诊断,明确辖区居民基本健康问题,制订人群健康干预计划。实施好国家基本公共卫生服务项目,不断扩大受益人群覆盖面。严格执行各项公共卫生服务规范和技术规范,按照服务流程为特定人群提供相关基本公共卫生服务,提高居民的获得感。加强社区卫生服务机构与专业公共卫生机构的分工协作,合理设置公共卫生服务岗位,进一步整合基本医疗和公共卫生服务,推动防治结合。在稳步提高公共卫生服务数量的同时,注重加强对公共卫生服务质量的监测和管理,关注健康管理效果。

(八)大力发展中医药服务。在基本医疗和公共卫生服务以及慢性病康复中,充分利用中医药资源,发挥中医药的优势和作用。有条件的社区卫生服务中心集中设置中医药综合服务区。加强合理应用中成药的宣传和培训,推广针灸、推拿、拔罐、中医熏蒸等适宜技术。积极开展中医“治未病”服务,为社区居民提供中医健康咨询、健康状态辨识评估及干预服务,大力推广普及中医药健康理念和知识。

(九)加强社区卫生人才队伍建设。合理配置社区卫生服务机构人员岗位结构,加强以全科医生、社区护士为重点的社区卫生人员队伍建设。继续加大对全科医生规范化培训的支持力度,积极采取措施,鼓励医学毕业生参加全科医生规范化培训。大力推进全科医生转岗培训,充实全科医生队伍。以提高实用技能为重点,加强社区卫生在岗人员培训和继续医学教育,社区卫生技术人员每5年累计参加技术培训时间不少于3个月。各地要定期开展社区卫生服务机构管理人员培训,培养一批懂业务、会管理、群众满意的管理人员。

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四川日报:家庭医生入户要迈几道坎?

响石潭尝试家庭医生制度多年,成都仍面临多项难题:

6月25日的一场大雨,让青羊新华少城社区卫生服务中心全科医生解兴菊的“下社区”计划泡了汤。被雨淋得湿透的她刚回到办公室就开始忧虑,“今天去不成,这周就没时间去了,门诊这边走不开。”

缺人,这是成都开展家庭医生服务的基层医疗机构“抱怨”最多的问题。“我们曾三次中断‘家庭医生’的签约。”高新区辖区芳草社区卫生服务中心主任程敏介绍,自从2011年开始在辖区内推行“家庭医生”签约服务后,中心相继与5000多户家庭、8000多居民签订了服务协议,相对于辖区近11万的居民总数来说,这仍是微不足道,但“扩张”已经无从下手,“我们现在8个全科医生团队的工作量已经饱和,如果要再增加签约数,很难实现。”

刘伟拿出一份数据:目前成都市取得全科医生岗位培训合格证的只有近3000人。如果按照全市常住人口1404万人、每600—800户家庭拥有一支家庭医生团队测算,全科医生缺口约为5000名,“服务队伍数量不足成为家庭医生服务发展的瓶颈。”

为什么“缺人”?“待遇和工作量不成正比,是很多人对从事全科医生这个岗位的最大顾虑。”程敏说,在目前医务人员收入分配实行绩效工资制、总量控制的前提下,全科医生开展家庭签约服务,实际增加了工作量,却没有新增经费来体现酬劳。“目前成都开展的家庭医生签约中,绝大部分是无偿服务。”“这也是我们下一步着重考虑突破的地方:探索按服务人数收取签约服务费,建立起激励机制。”刘伟说。

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成都市探索全科医生收入分配激励机制

  探索全科医生收入分配激励机制

  按计划,今年成都将按规范化、标准化的要求,推行全科医生与居民建立契约服务关系,力争签约覆盖率达全市20%的家庭。

  但目标达成背后需克服当前存在的一些困难。据有关部门统计,尽管成都市取得全科医生岗位培训合格证共有2928人,但注册为全科医生的仅314人。如果按照全市常住人口1404万人、每600—800户家庭拥有一支家庭医生团队测算,缺口较大。

  要建立完善的全科医生制度,首先必须有一支能胜任的全科医生队伍。“目前全科医生收入分配缺乏激励机制,一是医务人员收入分配实行绩效工资制,总量控制,难以体现多劳多得;二是全科医生没有岗位津贴,缺乏激励机制。”据成都市医改办相关负责人介绍,下一步,成都将在向居民提供基本的、免费的契约服务的基础上,形成全市统一的全科医生服务契约及相关工作制度,实施按签约服务人数收取服务费,合理确定全科医生的劳动报酬。

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中国医师协会:全科医生路在何方?

  全科医生承担民众健康“守门人”的责任是国际通行的做法,在实践的考验中也得到了肯定。全科医生队伍的建立,对于医疗资源向基层沉淀,缓解老百姓看病难至关重要。然而,目前在我国仍存在全科医生有概念,没队伍,社区医院门可罗雀,大型综合医院人满为患的鲜明反差。那么是什么阻碍了全科医生队伍的壮大,全科医生的出路在何方?

  国外全科医生是医生队伍的主力军

  通常,国外所说的“我约了我的医生”指的就是全科医生(General Practitioner,GP),或称为家庭医生,他们要求具备扎实的综合性知识、高尚的素质、丰富的生活经验、卓越的管理才能和执着的科学精神。他们的工作一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症,常以家访的形式上门处理家庭的病人,根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案。

  在国外,全科医生占医生总数30%~60%以上,卫生业务量占50%以上,家庭医生基本都在硕士学历以上的层次,独立执业,而且可以服务于多家医疗机构,工资收入超过多数专科医生,社会地位很高。他们是居民家庭成员一辈子的健康保护神,是国家卫生服务支出的守门人,也是引导专科医疗的经济人

  例如,在澳大利亚,全科医生占到注册医师中的大部分,其数量约21000名,他们为当地居民提供健康咨询、预防保健和常见病的诊断治疗等,并对慢性病和康复病人主动追踪观察。病人大多要经过他们转诊去医院接受专科和入院治疗,出院后又继续接受他们的治疗。

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青羊卫生应急救援队,抗震救灾在行动

在大灾大难面前,我们都是一家人。地震发生后,青羊卫生应急第一时刻行动!“雅安芦山4.20地震”发生后,青羊区苏坡社区卫生服务中心立即启动卫生灾备应急预案,在确保院内无安全隐患患者情绪稳定的情况下,半小时内组建以院班子为首的两支卫生应急救援队并处于待命状态。在接卫生局命令后立即奔赴震源地芦山县抗震救灾。

20日,青羊区苏坡社区卫生服务中心组建了一支由5名医生4名护士的应急救援队分乘两辆救护车,于4月20日12时抵达雅安地震灾区,并在克服余震、塌方、飞石、车祸等困难于后于20日14点47分抵达震中芦山县。

青羊区苏坡社区卫生服务中心应急救援队参加了省卫生厅厅长沈骥召开的卫生救援紧急动员会并以“青羊卫生应急救援队”名义成为四川省卫生厅临时指挥部登记的第一家来自成都市的救援机构。青羊区苏坡社区卫生服务中心应急救援队深入重灾区芦山县龙门镇,紧急开展卫生救援工作,截止目前,共计处置转运轻重伤员17名,诊疗了包括雅安市副市长谭向红在内的病人及伤员65名。

 

苏坡社区卫生服务中心深入震中芦山县救治伤员

另外,成都第一骨科医院也在地震灾区积极参与救援工作。成都第一骨科医院组建的卫生应急救援队开赴灾区雅安芦县灾区途中,救护车前面有辆中巴车被山上的巨石砸中,司机头部受伤,医务人员立即上前为伤员进行清创包扎,随即把伤员转运到附近医院接受进一步治疗。

到达灾区后,成都第一骨科医院组建的卫生应急救援队看到很多地震伤员正在等待医务人员的救治,立刻与其他医疗队伍一起在临时搭建的手术室内参与地震伤员的救治工作。临时医疗点聚集的伤员越来越多,需要及时将部分危重病员转移至成都,成都第一骨科医院组建的卫生应急救援队立刻承担起转运伤员的任务,截至目前,已成功将6位地震伤员安全送达四川大学华西医院。

 

第一骨科医院在救治伤员

怎样成为优秀全科医生?

响石潭让我们看看激励家庭医生的两个机制:声誉机制和绩效机制,我们能从中悟到些什么?弄明白我们身边的居民认为怎样的家庭医生是个好医生,并且是有声誉的好医生,这一点非常重要。我在这一行从业十七年了,观察下来归结为三类:

一种是”劳模型声誉”,这种医生以我们中心的小Q为代表,他每天上午看诊100多,下午出诊7-8户,周六还要轮值为100多人进行糖尿病面访,此外还有100多名老人通过物联网家庭健康平台与其实时沟通,测得的异常数据还需通过云技术回复家属进行管理,周边的居民早已把他当成了身边离不开的好孩子。

一种是”专家型声誉”,代表人物是本中心的小P,以前是二级医院的急诊科骨干,技术极强,人又温文尔雅,对待每一位居民都能细致入微、循循善诱、科学指导,她的诊间,早在一年前就开始自发播放轻柔的音乐以舒缓居民的情绪,预约看她的人已成中心一道风景。

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基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲

根据《卫生部办公厅关于印发<开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作的指导意见(试行)>的通知》(卫办科教函〔2010〕211号)和《卫生部办公厅关于印发<基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲(试行)>的通知》(卫办科教函〔2010〕210号),结合全科医生转岗培训工作实际制定转岗培训实践技能考核大纲

实践技能考核主要评估培训对象接受转岗培训后应当具备的基本岗位服务能力,主要包括常见症状鉴别能力、体格检查能力、辅助检查判读能力、医疗文书书写能力、基本操作能力、常见疾病诊断处理能力、急诊急救能力、社区慢性病管理与健康宣教能力和人文精神及沟通交流能力等,以考核其是否达到全科医生转岗培训的基本要求。考核的主要内容如下:

一、常见症状鉴别能力

包括以下症状:头痛、头晕、咳嗽、心悸、胸痛、腹痛、腰痛、关节痛、发热、腹泻、失眠、消瘦、乏力、贫血。

二、体格检查能力

包括以下能力:一般情况检查,头颈部检查,胸部检查,腹部检查,脊柱、四肢及肛门检查,神经系统检查。

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上海:名老中医开设诊所 培养中医全科医生

  鼓励基层提供中医诊疗

  今年上海将出台新规将符合条件的中药和中医医疗服务项目纳入医疗保险支付范围,鼓励、引导城乡居民应用中医药服务,医疗机构中药制剂可在医疗联合体、对口支援的区县中医医院内调剂使用,同时,上海将着力完善补助政策,鼓励基层医疗卫生机构提供中医药服务。

  随着老龄化的加剧,慢性病患者比例逐年提升,今年将全面加强建立高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤等慢性疾病中医健康管理、中医健康教育等中医药服务项目在内的基本公共卫生服务包,进一步完善基层中医药服务网络。加强区县中医医院基本条件建设、中医重点(特色)专科建设;完善社区卫生服务中心中医科室设置,配备相应的中医诊疗设备;力争到2015年,使100%的区县中医医院达到二级甲等中医医院以上水平。

  鼓励培养中医全科医生

  采取各种措施,积极鼓励中医药院校毕业生参加全科医生规范化培训并在社区卫生服务机构执业,允许非中医类别医师和乡村医生经过中医药培训并考核合格后,提供相应的中医药服务。同时,为提升中医药人才队伍建设,上海将鼓励中医医院中医师在社区多点执业,同时开展市和区县两级中医专家师带徒工作,鼓励中医专家在基层医疗卫生机构开设工作室。

  力争到2015年,98%的社区卫生服务中心中医类别医师占医师总数比例达到20%以上,中医类别全科医生占基层全科医生的比例达到20%以上,中医类别全科医生占基层中医类别医师所占比例达到50%以上。

  今年将进一步鼓励社会力量在基层举办中医医疗机构,将以更大力度支持各类社会资本举办非营利性中医医疗机构,鼓励有资质的中医技术人员特别是名老中医在基层开设中医诊所或个体行医,鼓励有条件的药品连锁企业开办中医坐堂诊所。同时,还将推进中医药参与家庭医生制度建设。

张剑:揪出管理细节中的魔鬼

  团队成员各自为战让人担忧

  团队服务是目前我国城市社区卫生服务机构开展慢病管理的常见模式。这样的模式看似很合理,但实际操作后却衍生出团队成员“分工不均、各自为战”的问题。

  举个现实的例子,慢病管理中该由谁负责随访,谁负责录入数据。或许有人会说,当然是医生随访,护士录入。刚开始时,大家确实是这样干的,但是时间久了大家发现随访远比录入数据轻松得多,像量血压、测血糖这样的活,谁都能干。而且现在的考核也重视电子档案的录入,忽视随访质量,只要电子档案完整,基本上就能通过考核。

  因此很多人这样认为,只要会量血压、测血糖,会用电脑,即使没有医学背景也能做慢病管理。于是团队内部就产生了矛盾,为了公平,团队成员便将原本共同管理的一个小区分成若干片儿,各自独立管理,团队模式“名存实亡”。

  分开管理难保完整治疗

  目前,大多数社区卫生服务机构对公共卫生与门诊医疗分开管理,即全科医生平时在门诊出诊,每周排一个社区班,专门进行慢病管理。这样做,表面上看也十分合理,其实效果并不好。

  首先,患者还是习惯去门诊开药,希望自己的疾病能得到同一个医生长期连续的管理。而门诊医生是轮班制,同一个患者经常会碰到不同的医生,由于医生对患者的情况缺乏连续了解,或是水平有差别,很难保证患者阶段性治疗计划的完整实施。我曾经接诊过一名新确诊的高血压患者,给他开了处方,可患者后几次来的时候,恰好我不在,其他医生就改了处方,结果导致这名患者一个月内被更改了三次用药。

  其次,全科医生更愿意把慢病管理和日常门诊工作结合起来,而不是门诊和慢病管理“两张皮”。现实工作中,门诊的电脑进不了慢病管理系统,专门用来做慢病管理的电脑不让装处方录入软件,人为地把这两项工作分开了。

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