全科医生面向居民提供着方便、连续、经济有效的医疗保健服务，是家庭和个人健康的保护人和初级卫生保健的主要提供者。随着中国医药卫生体制改革的不断深入，全科医生在转变服务模式，实现人人享有基本医疗卫生服务目标中的作用日益凸显。本研究在回顾欧美全科医学发展历程的基础上，分析了欧美主要国家的全科医生制度的经验，以期对中国全科医生制度的构建提供借鉴。
1、欧美国家全科医学及全科医生的发展历程
全科医学是20世纪60 年代末在北美兴起的一门综合性的临床医学学科，但全科医疗(全科医学实践)在西方已有200 多年的历史。在早期，医学并不分科，通科医生一直是医疗服务的主导力量。直到19 世纪末，生物学、解剖学等基础医学学科发展，促使医学进入专科化发展时期，专科医生逐渐增多，通科医生减少。20 世纪 40 年代后欧美国家陆续步入老龄社会，医学高度专科化的局限性逐步显现，社会开始寻求新的医学服务模式和高质量通科医生的回归。
全科医生作为医学模式转变和医学科学发展的必然产物应运而生，1966年前后英国、加拿大、美国等国家相继启动全科方向的专业培训，一批通科医生在保留多面手特征的基础上，整合了专科化发展和行为科学、心理学等方面的新成果，发展成为一种新型的专科医生—全科医生。1968 年美国成立家庭医疗专科委员会，并于次年成为美国第 20 个医学专科委员会，全科医学专业学科正式诞生。1972 年世界全科医师/家庭医师学会成立，全科医学在世界范围内进一步得到推广。目前，全球已有超过50 个国家或地区建立了全科医师制度。
2、全科医生制度的国际经验
2. 1 在高等医学教育基础上规范全科医生培养制度
尽管欧美各国在全科医生培养年限上存在差别，但都形成了相对规范的全科医生培养制度，通常包括5 ～6 年高等医学教育、3 ～4 年全科规范化培训和持续性的继续医学教育，其中全科规范化培训是全科医生培养的必经阶段。在英、美、德等国，全科规范化培训以毕业后教育的形式出现，医学生分别在完成5 ～6 年、4 年(不含 4 年普通高等教育)和 6 年的高等医学院校教育后，必须经过 3 年的全科住院医师规范化培训，考试合格后才能取得全科医生资格。法国则将住院医师规范化培训纳入医学院校教育的范畴，全科医生2 年的医学基础教育、4 年医学临床教育和 2 ～2.5 年全科医师培训均通过高等医学教育来实现，考核合格后同时取得全科博士学位和全科医生资格。加拿大、澳大利亚则分别沿用了美国和英国的培养模式。系统的高等医学教育和强化的全科规范化培训有效保证了人才培养的质量。
2. 2 严格注册准入管理和竞争性淘汰机制保证全科医生高质量
在医学高等教育过程中引入淘汰机制，通过分阶段设置国家统一考试，及时淘汰不合格学生。在美国、德国，医学生在医学院完成基础医学学习后均需参加医师执照考试，通过后方可进入高年级学习。法国则实施优选、淘汰体制，通过实行医学会考，按成绩择优筛选下一阶段学员，淘汰率高达80%。同时将全科医生规范化培训作为全科医师注册的必要条件，分步注册，严把全科医师准入关。英国医学生在本科毕业后先申请医生注册，完成规范化培训，并通过全科医学毕业后培训联合委员会考试后，方可进行全科注册。在美国，医学生顺利通过医师执照考试(三阶段考试)后先获得医师
执照，但仍需完成规范化培训，通过专科委员会考试后才能获取全科医师证书和注册执业。
2. 3 医学继续教育和资格再认证制度使全科医生保持高水平
为了保证全科医生的服务水平，目前许多国家均建立了较为完善的继续教育管理制度和资格再认证制度，要求全科医师定期接受培训和更新知识。法国是世界上第一个通过立法形式将医学继续教育法制化的国家，美国、澳大利亚等则将完成继续医学教育作为全科医生再注册的重要条件，实行再注册制度。其中，美国全科医生每 3 年必须完成 150 个继续教育学分，每 6 年必须参加全科医生资格再认证，合格者才能继续执业。英国目前虽然没有建立强制性医学继续教育政策，但政府对每年参加继续教育的医生给予一定奖励，而且有逐步向将医学继续教育与医师资格再认证相结合的发展趋势。
2. 4 多环节、多形式激励全科医生的培养和执业服务
为了促进全科医生的培养和执业服务，欧美各国针对不同的阶段采取了多渠道的激励措施:在培养阶段，对参与规范化培训的学员提供必要的报酬和补助，英国、澳大利亚对参加继续医学教育的全科医生也提供专门补助，吸引全科医生参加培训和学习;在执业阶段，明确全科医生的守门人地位，通过医保支付、服务收费等保证全科医生的收入和高社会地位，其中英国除了保证全科医生收入外，还对全科医生执业的房租、耗材、护士工资等服务运营费，及专项公共卫生工作等给予补助和津贴;在促进流动方面，一方面制定医疗服务规划，严格控制富裕地区过量注册，另一方面提供专项补助吸引全科医生到偏远、农村地区注册执业。英国 《国家卫生服务法》 明确限定全科医师接受登记居民数量，限制局部地区执业医生数量过度，同时提高缺少医生地区的国家卫生服务(National Health Service，NHS)付费标准;澳大利亚也实施了一系列的计划和项目支持农村和偏远地区全科医师培训、职业发展。
2.5 首诊制度确立全科医生地位和作用
长期以来，让全科医生发挥守门人作用已经在许多国家达成了共识。在英国、新西兰，患者只有在得到全科医生推荐后才能获得公共的二级和三级服务(意外事故和急诊事故除外);在澳大利亚，
Medicare 仅向由全科医生转诊到专科医生处的患者所花费的就诊费用提供补贴;在加拿大，全科医生决定病人接受治疗的种类及地点，也决定病人获得保健的时间，病人只有经过家庭医生转诊才能进入医院接受治疗。在美国，家庭医生首诊制度一直未能建立，卫生经费的持续高速增长已使得医疗保险公司不堪重负。
3、中国全科医生制度现状与建议
中国于20 世纪80 年代末引入全科医学概念，经过20 多年发展，初步建立了全科医学教育体系和资格准入制度，全科医生队伍也不断扩大发展。但相对欧美国家，中国全科医生制度建设尚处于起步阶段，一方面全科医生数量严重不足、素质不高、人才流失严重，全科医生比例仅为5% 左右，远低于国际平均水平;另一方面全科医生培养体系不完善，全科医生规范化培训刚刚起步，多以在职人员转岗培训为主，人员质量难以保证。此外，继续医学教育流于形式，全科医生地位低、收入低，全科职业缺乏吸引力。参照国外全科医生发展的经验，建议抓住医改契机，加快全科医生制度建设。
3. 1 建立规范化全科医师培养体系
借鉴欧美经验，结合国情完善中国全科医生培养制度。以医学毕业生为主体，逐步建立以毕业后规范化培训为核心的5 +3培养模式，即“5 年临床本科教育+3 年毕业后规范化培训”为最终培养模式，加快高质量、专业化全科医生的培养力度;立足当前，继续对基层医务人员进行全科转岗培训，但必须从形式、内容和要求上规范各地转岗培训，实行统一考核，确保转岗培训人员的质
量。此外，还应加强继续医学教育的考核力度，建立终身学习制度。
3. 2 完善全科医生资格认证和注册制度
目前，中国各地在全科医生执业注册和资格认证执行中存在较大差距，应根据新出台的 《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 (国发〔2011〕 23 号)中的新要求，及时梳理全科医生执业注册方面的政策，尽快统一完善全科医生资格认证和注册制度，尤其要做好培养模式转换过渡阶段的全科资格认证和注册工作。
3. 3 提高全科医生行业吸引力
健全全科医学职称体系，明晰全科医生职业发展路径，并积极落实全科医生晋级等方面的相关优惠政策。结合基层综合医改，制定和落实全科医生在薪酬、社会保障、职称评定、岗位编制等方面的优惠政策，提高全科医生的收入水平和岗位吸引力。积极探索推行全科医生首诊制、签约服务等政策，明确全科医生在医疗卫生服务体系中的地位和作用，提高全科医生社会地位。
本文作者：任伟， 姚岚， 冯友梅 中国公共卫生 2012 年 4 月第 28 卷第 4 期