临床上检测血脂的项目较多,血脂的基本检测项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其他血脂项目如apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目,不在临床基本检测项目之列。

1.TC:TC是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升,但到70岁后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯:长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素:与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,是引起TC显著升高的主要原因。

2.TG:临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同,同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。

响石潭3. HDL-C:基础研究证实,HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多,临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能,故通过检测其所含胆固醇的量,间接了解血浆中HDL的多少。

4.LDL-C:LDL代谢相对较简单,且胆固醇占LDL重量的50%左右,故目前认为,LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平的影响,故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。

5.Apo AI:正常人群血清apo AI水平多在1.2~1.6g/L范围内,女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中apo AI约占65%~75%,其他脂蛋白极少,所以血清apo AI可以反映HDL水平,与HDL-C呈明显正相关,其临床意义也大体相似。但是,HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白,病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化,故apo AI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。

6.apoB:正常人群中血清apo B多在0.8~1.lg/L范围内。正常情况下,每一个LDL、IDL、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有一分子apo B,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的apo B分布在LDL中。Apo B有apo B48,和apoB100两种,前者主要存于CM中,后者主要存在LDL中。除特殊说明外,临床常规测定的apo B通常指的是apo B100。血清apo B主要反映LDL水平,它与血清LDL-C水平呈明显正相关,apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下,可出现高apo B血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多小而致密的LDL(small low density lipoprotein,sLDL)。

7.Lp(a):血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下,文献中的平均数多在120~180mg/L,中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。

8.sLDL:血浆中LDL的颗粒大小不均,每一个体都有大、中、小颗粒LDL。己证明血浆TG水平与LDL颗粒结构有关。当TG<1.70mmol/L(l50mg/dl)时,大而轻的LDL较多,血浆电泳时LDL谱呈“A”型;当TG>1.70mmol/L时,sLDL水平升高,LDL谱呈“B”型,并伴随血浆apo B水平升高,HDL-C及apo AI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是,临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。

上述8项血脂检测项目中,前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此4项血脂检测。

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞,后者不断地增多、融合,构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示,在动脉粥样硬化形成过程中,持续发生一系列的慢性炎症反应。所以,有研究认为,动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而,LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。

HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来,转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示,HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明,血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl),则冠心病危险性降低2%~3%。若HDL-C>l.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者,伴随血浆TC明显降低,HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降;而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-C。

虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平,但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多,这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是,多数研究提示,TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构,而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明,血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。

Apo B反映血液中LDL的数量。有研究结果提示,血清apo B浓度升高与冠心病发生危险性呈明显正相关。当高甘油三脂血症时(VLDL高),sLDL(B型LDL)增高,与大而轻LDL(A型LDL)相比,则apo B含量较多而胆固醇较少,故可出现LDL-C虽然不高,但血清apo B增高的所谓“高apo B脂蛋白血症”,它反映B型LDL增多。所以apo B与LDL_C同时测定有利于临床判断。

apo AI反映血液中HDL的数量。Apo AI浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高甘油三酣血症患者HDL-C往往偏低,但apo AI不一定低,不增加冠心病危险;但家族性混合型高脂血症患者apo AI与HDL-C都会下降,冠心病危险性高。Apo AI缺乏症(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apo AI与HDL-C极低。

Apo B/apo AI比值对于预测冠心病可能更有价值。有关apo B和apo AI测定方法虽已国际标准化,但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时,测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。

有调查资料显示,Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加,提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用,但尚缺乏临床研究的证据。此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法,其临床价值难以确定。

近年来非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein-cholesterol,非HDL-C)受到临床重视。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和,主要包括LDL-C和VLDL-C,其中LDL-C占70%以上。计算非HDL-C的公式如下:非HDL-C=TC-HDL-C。非HDL-C可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标,适用于TG水平在2.27~5.64mmol/L(200~500mg/dl)时,特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。

致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组血脂异常,包括TG升高、HDL-C低和sLDL颗粒增多。这3种血脂异常共同存在,常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这3种血脂异常同时存在时,发生冠心病的危险性明显增加,因而在临床上引起了重视。

各血脂项目测定数值法定计量单位为mmol/L,国际上有些国家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl×0.0259=mmol/L;TG的换算系数为mg/dl×0.0113=mmol/L。