全科，该如何经营自己
作者：李震宇
古希腊先哲希波克拉底道：我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求……我要检点自己的行为举止，不做各种害人的劣行……我遵守以上誓言，目的在于让医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无上光荣：一旦我违背了自己的誓言，请求天地诸神给我最严厉的惩罚！
重申希波克拉底誓言的意义在于：无论时代如何，医者的天职在于问心无愧。我的理解，“遵守为病人谋利益”的原则也是为自己在谋取利益。这对于一名在社区执业的全科医师来讲，尤其重要。激励医生的机制很多，鄙人认为最为重要、简单、有效并互为影响的即是声誉机制和绩效机制，其中前者为帅，后者为使。现在在中国，尤其在上海，全科医师已成为家庭医生队伍的主要构成，因此弄明白身边的居民需要怎样的家庭医生显得尤为重要。
上海开埠较早，很早就形成了一个市民社会。当时的医生便是这个市民社区中非常受民众尊重的角色，就像《七十二家房客》中的金医生，俨然领袖人物一般。所以正如梁鸿教授所说：全科医师（家庭医生）要立志成为社区里的健康领袖。这样无论怎样，你如果以“为居民谋利益”放在主要的位置，就必定得到了身边居民的拥护和肯定，必定能抱得住自己的饭碗。家庭医生一定是社会发展的趋势，原因有四：一是专科医疗带来的民众无序诊疗已经到了无法控制的地步，倒逼改革形成以全科为基本的医疗体制势在必行：二是人文医疗的发展趋势愈来愈凸显全科在社区的地位和作用：三是医疗的跨学科发展愈来愈需要全科系统从中进行联系并向民众简单、可接受地推介：四是国退民进的改革放权思维是解放医师生产力、激励医师的唯一途径。今天，家庭医生这个饭碗也许还是锈迹斑斑，但我相信历史发展的潮流总有一天会擦去上面的锈迹，使其金光闪闪，而且这股潮流已经势不可挡，足以冲破各种藩篱的阻隔。
看到这里，你也许会问，合格的全科医师太少，建立家庭医生制度需要有大量的全科医师，这支队伍从哪里来？根据目前国家的发展方向，我认为今后极有可能在上海这样大城市的至少二级医院建立全科医学科，并鼓励二级医院医师在社区执业：同时建立起按照签约人群为单位的医保激励机制和薪酬支付体系。正如我在医学界网站上的撰文中所说的那样，现在的社区全科，其实是以大内科为主进行发展的，因此二级医皖的大内科，有发展为全科医学科的得天独厚的先天优势。所以说，全科医师执业平台这个我们日思夜盼的大平台，极有可能来得非常快，快得我们昏昏然来不及应对这种变化。我们的心态，不应将他们看成”虎狼之师”，而应视为”一个战壕的战友”，才有可能迎来事业发展的春天。
因而回过来再让我们看看激励家庭医生的两个机制：声誉机制和绩效机制，我们能从中悟到些什么？弄明白我们身边的居民认为怎样的家庭医生是个好医生，并且是有声誉的好医生，这一点非常重要。我在这一行从业十七年了，观察下来归结为三类：
一种是”劳模型声誉”，这种医生以我们中心的小Q为代表，他每天上午看诊100多，下午出诊7-8户，周六还要轮值为100多人进行糖尿病面访，此外还有100多名老人通过物联网家庭健康平台与其实时沟通，测得的异常数据还需通过云技术回复家属进行管理，周边的居民早已把他当成了身边离不开的好孩子。
一种是”专家型声誉”，代表人物是本中心的小P，以前是二级医院的急诊科骨干，技术极强，人又温文尔雅，对待每一位居民都能细致入微、循循善诱、科学指导，她的诊间，早在一年前就开始自发播放轻柔的音乐以舒缓居民的情绪，预约看她的人已成中心一道风景。
第三种是”老友型声誉”，代表人物是本中心的家庭医生老C，以她为代表的老医师沟通技巧极强，服务及随访意识一流，七八年前就开始主动将自己的手机号码写在粉丝的病历卡上，晚上还经常主动电话随访白天看过的病人，很多居民是她几十年的老粉。
这三种家庭医生，有两个共同点，一是通过注重客户管理来为自己带来声誉，二是居民会用脚投票选择他（她），他们的医疗利用率都在70%左右（他们自己的签约居民在本中心看全科选择他们看的比例，由于我们上海的家庭医生不能拒绝签约居民之外的患者甚至其他区域的患者，医疗利用率达不到100%是因为排不到号等悲催的原因）。
因而，我们要定位好自己，做哪种类型的家庭医生，如果你有梦想、能创新、善管理，想迸发自己的小宇宙，千万不要以为自己年轻而妄自菲薄，也不要以自己职称尚未达到一定高度而黯然伤神，我建议有梦想的你成为以上三种类型的复合体，做一个能吃苦、善沟通、懂技术的强大的家庭医生，途径有三：
一是要发挥年轻的优势，利用现代信息技术做好客户管理，如果你的签约居民为800户，那么你必须找出20%最重要的签约家庭，也是最需要你的家庭，在手机里专门为他们建立一个VIP组，便于沟通，让你接到他（她）电话时弓上就能叫出对方的名字，让对方感到你是重视他（她）的，并感受到由衷的亲切：此外这些家庭的年轻成员，你也千万不要忽视，微博、微信等，都是良好的健康教育和信息发布平台：三是自己看诊时做个有心人，对非单纯配药居民、病情有变化的居民进行标记（可事先设计好总表以方便在看诊时标记），然后此表格与团队里的护士通过网上邻居共享，督促护士帮助你进行电话随访，其中最重要最要紧的才亲自随访。在这里，注意与护士助理之间的配合并处理好协作关系至关重要，”小恩小惠要舍得，互相尊重更重要，幽默沟通缓情绪，权威树立不可少”。
二是必须谦虚谨慎地向同道学习和向周边发出影响力，以有利于在周边的医师群体中及居民中都建立起自己的声誉。目前全科医生之间的交流还比较少，尽管在上海已经有全科沙龙这样的交流平台，虽然形式和内容都不错，但总体感觉这个渠道还不是特别畅通，而且目前探讨的问题太过于钻研疾病本身，人文沟通技巧上的探索还是空白。我看在有条件的社区卫生中心，全科医师们可以向领导主动请缨承担中心内医师间的交流讲座甚至头脑风暴，并积极在院内的BBS上开设论坛，在院外建立个人微博（最好加V，体现出对粉丝及事业的尊重），形成一种良性的沟通氯围，让自己更多进入同行的眼球，彼此提高。通过建立沟通渠道，和专科医师以及专科医师出身的全科医师之间形成潜在的互相认可与信任的关系。
我们不要一天到晚埋怨缺少信息化的转诊平台，而是要想，有一天这个平台真得来了，你怎么更好地用它，届时有针对性、互相理解、互相帮助的转诊必定远远强过机械化的电脑转诊，一旦你把自己的不良情绪融入到转诊工作，你的声誉不但会在民众中下降，还会严重影响你在同行中的声誉。此外，参加诊疗活动外的社区活动维护自己的声誉也是必不可少的，当然除了健康教育小讲课，不妨主动参加一些社区居民自发组织的文娱活动甚至是宗教活动，参与民众自发的活动，才能和他们交朋友，才能有效地营销自己的健康管理理念。
三是要学会工作和应对各种自己不愿面对又非得面对的复杂局面。在目前的体制下，你不可能只靠对居民好来做好一名医生，这话说得有些残酷，但事实的确如此。现在经常会出现”不当政策造成的医疗现状恶化”，让我们的全科医师为了这个率、那个率搞得苦不堪言。
在这里我要讲，光吐槽没有任何正面积极的作用，反而会加重自己的不良情绪。大家要多用脑、少用腿、借力做事、借机争取。对于那些不合理的管理率，我的观念是，不要去硬顶．只要做到即可，至于对错，时间会去验证，一般不出5年，不合理的疾病管理模式会自动遭到淘汰（这番话大家可以好好想想，看你们怎么理解）。但是你精心筛选、随着时间不断变化的重点签约家庭，则需要你精心呵护，如果一个家庭这样褒奖你：”家中的老人走了，但家庭医生还在！”这就是对你的最高奖励。至于如何巧做，这里举一个简单例子，大家可以举一反三：数年前我所在的服务团队要核实居民实有居住信息时（当然现在不会再有这样的指标，做这样的事），我对如何调查空关户情况一筹莫展，连居委会都不清楚的事情，我们怎么搞得清楚，正当我犯愁时，看到了我的铁杆粉丝一一名统计水表计量的社区服务人员，于是，我的愁眉立刻成了舒展的笑容……（此处省略）类似的例子很多，所以说，全科医师，尤其是现行体制下的全科医师要做好，非常地不容易。也许你会为各种各样无聊的任务所困扰，为各种杂事所羁绊，但请记住一点，你的基本职责是什么，你的服务家庭凭什么信任你，主要还是因为你是一名医生，或多或少能为他们解决一些健康困惑，除此之外的事，需要靠的是你的智慧和人脉！
因此，一名合格的全科医师，要掌握专业知识不见得精，但要多而广，要学会触类旁通地考虑居民实际的促康困惑：此外还要广泛涉猎心理、人文、历史等社科知识，做一个通达社会、看清未来、从容淡定的医师而立于世间。
最后谈一些全科的题外话，大家都知道豆腐是中国人发明的。它是一样伟大的发明，中国人依靠豆腐和豆芽，战胜了蛋白质的缺乏和令哥伦布望而生畏的坏血病，完成了郑和下西洋的壮举。其实我们中国大地上的全科医师就做豆腐的匠人（PS：不是做切糕的），生产的医疗服务产品也必将是经济实惠贴近大众的，就像豆腐一样。生产的过程，也似做豆腐的过程，医疗服务是豆，公共卫生服务及健康管理是水，信息化和人文关怀是火候，而药物，则是那点豆腐的卤。
李震宇 2013年3月15日夜