拿着患者的病历，整理好全科医生包，2月20日上午10点，成都市青白江区红阳社区卫生服务中心全科医生陆莉，再次来到团结路社区的八千小区。陆莉是小区看守车棚的宋大爷的签约家庭医生，宋大爷6年前脑中风从区医院出院后，就一直在社区卫生服务中心接受康复治疗。
“今天早上吃药没有？”“平时要加强锻炼，争取能端起碗。”“先来测个血压。”……每周一次的上门检查，让行动不便的宋大爷在家就能接受治疗。“和医生签约服务后，好多问题在屋头就看了。”宋大爷高兴地说。像宋大爷一样，我省各地越来越多的群众开始享受家庭医生签约服务带来的便利。截至2016年底，我省家庭医生签约服务率达40.16%，3269万人拥有自己的家庭医生。家庭医生签约服务的推进，到底给群众带来了哪些便利？推进过程中还需破解哪些难点？连日来，记者走进社区卫生服务中心，跟随签约家庭医生走进居民家中一探究竟。
《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》
主要目标：2017年，家庭医生签约覆盖率达到40%以上，重点人群签约覆盖率达到70%以上；88个贫困县建档立卡贫困户家庭医生签约服务覆盖率达到100；到2020年，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
主要路径：家庭医生团队服务内容；为居民提供基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务；转变签约服务模式；鼓励居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院和一所三级医院为转诊就医医院，构建“1+1+1”的组合签约模式。
明确签约服务经费渠道：签约服务经费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费分担。
薪酬激励政策：基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务和临床一线任务的人员倾斜。
亮点透视亮点一
“私人订制”式服务 寻常百姓有了“健康守门人”
谢达伟是成都市武侯区跳伞塔社区的居民，今年61岁的他从2015年9月起与社区卫生服务中心的王小刚签订了家庭服务协议，开始享受签约服务。2015年，谢达伟从华西医院手术出院后，来到跳伞塔社区卫生服务中心接受康复治疗，了解到家庭医生签约服务这一新鲜事物。“我家离华西医院近，以前身体有问题都去大医院看。”谢达伟说，但自从在社区医院签订了家庭医生签约服务后，现在很少去大医院看病了。
王小刚对这种转变深有体会。“签约之后，居民可以享受更加个性化的订制服务，相当于居民有了健康守门人，很多居民就近到社区医院看病了。”据该卫生服务中心主任李勇介绍，目前签约有偿服务主要以儿童、孕产妇、老年人、慢性病等人群为主，针对他们开展个性化健康管理，提供差别化服务。
谢达伟签约的是300元一年的有偿服务，让他感受到了家庭医生签约服务带来的便利。而在成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心，20元一年的个性化健康管理有偿服务包，也深受居民欢迎。
2月17日，记者走进新华少城社区卫生服务中心，护士正在填写家庭医生团队签约服务协议，翻开这个协议，20元的健康管理升级包包含7项内容，其中就有一年一次的综合健康评估及指南，提供个体化的健康教育处方与指导。77岁的谭婆婆家住成都西门茶店子，在亲戚的介绍下也来到新华少城社区卫生服务中心购买了20元的健康管理升级包。“现在不仅挂号不交钱了，连医生看病诊疗都不交钱。参加20元的有偿签约，相当于有了一个私人保健医生，什么事情随时都可以打电话咨询。”谭婆婆说。记者了解到，2016年新华少城社区签约户数为1.8万户，签约对象也主要为老年人、慢性疾病、妇女儿童等重点人群，其中有偿签约的占11%。
近日出台的《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》（以下简称《意见》）提出，今年我省将全面开展家庭医生签约服务工作，重点人群签约服务覆盖率达到70%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
亮点二
首诊联系家庭医生医联体让分级诊疗有了实效
李小媚在跳伞塔社区卫生服务中心为自己购买了300元一年的家庭医生团队有偿签约服务后，现在看病她一般都会首先联系自己的家庭医生。“到社区医院看病好方便哦，如果需要重点检查，社区医院也会帮忙联系，很快就能转诊。”李小媚说。
看病首选家庭医生，不去大医院打挤，对这种变化，青白江区大同镇卫生院院长江义玺有切身感受。“现在居民看病首选社区卫生院，这很大程度得益于医联体的推行。”今年，大同镇卫生院对家庭医生服务团队进行了调整，组建了4个团队，每个团队15人至17人，组成人员包括上级医联体专家、全科医生、社区护士、村医生等。“团队里，上级医院的医生虽然没有经常和我们一起入户为居民提供服务，但遇到较为复杂的疾病，我们都会请他们指导，一起会诊。”
陆莉说。“家庭医生签约服务作为落实分级诊疗制度的重要内容，在医联体内推动人通、医通、财通。去年，医联体覆盖全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，鼓励上级医院医生加入家庭医生团队。推进第三方检验、远程会诊、集中阅片等，让群众就近享有低价优质的基本医疗服务。”成都市卫生计生委基层卫生处相关负责人说，医联体的推进，让家庭医生业务能力不断提高。《意见》提出，要推进医疗联合体建设，建立上下联动、资源整合、利益共享的纵向合作机制，建立二级以上医院的人才、技术、设备、管理等优质资源向基层卫生医疗机构流动机制。
难点透视
难点一
医务人员不足阻碍签约服务深入推行
上午在社区卫生服务中心看门诊，下午入户为居民做检查，这是青白江区大同镇卫生院医生岳文斌的工作常态。截至目前，今年他已签约了597人。除了正常的门诊工作外，下村探访也成为他工作的主要部分。“说实话，工作量比之前增加了30%。”他说，但是人手太紧了，没有办法。
人手紧，是多个社区卫生服务中心负责人共同的感受。新华少城社区卫生服务中心全科医生陈锐给记者列了一组数据，家庭医生团队共有全科医生23名，就他的团队签约家庭就有1000多户。“虽然我们的家庭医生队伍比较壮大，但是现在的任务太多，我们中心的服务群众基数较大，还需要进一步提高服务质量和水平。”
大同镇卫生院的一组数据更直接反映了人手紧张的现状：卫生院所在的大同镇总人口23614人，卫生院管理的慢性病患者就有2494人，但全院全科医生只有15名。为缓解人手紧张的问题，我省目前正实施以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设，开展规范化培养、转岗培训、岗位培训等方式提高全科医生的服务能力和水平。成都市去年投入200万元用于基层人员培训，年均完成培训5800余人次。
在加强人员培训，扩充医生队伍的同时，提高医生的薪酬待遇也是稳定家庭签约医生服务队伍的有效方式。
以大同镇卫生院为例，该院制定了家庭医生团队工作方案，出台了相应的奖励机制，将上级专项资金全部用于团队工作的开展。“我呼吁给家庭医生和护士提高薪酬待遇，让我们看病更加方便！”谢达伟表示。谢达伟的呼吁，在《意见》中有了明确回应。《意见》指出，基层卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线的人员倾斜；二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜；将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。
难点二
有偿签约不能走社保一定程度影响居民签约热情
虽然一年300元的家庭医生有偿签约服务费用对李小媚来说负担起来没有问题，但李小媚认为，“如果能通过医保报销的话，会有更多人乐意和家庭医生签约。”“基本公共卫生服务经费应该拿出一部分用于重点人群监控，而这部分人恰好就是家庭医生签约服务的重点对象。”王小刚说，家庭医生签约服务主要是和居民建立契约关系，提供个性化健康指导方案，增强居民的健康意识，让居民少生病。“20元至120元的健康管理升级包，除让居民享受基本公共卫生服务外，还能享受到差异化服务，多数签约的居民还是免费的。当然，居民都希望把有偿签约的费用纳入医保报销范畴。”陈锐说。
而在大同镇卫生院和红阳社区卫生服务中心，家庭医生签约服务都是免费的。“希望政府能加大投入，特别在社保资金利用上，居民少生病了，节约的医保资金可以反哺给社区。”王小刚建议。回应居民期盼，《意见》对签约服务经费有了明确规定：家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金支付的比例和签约服务收费标准由各市（州）制定。
难点三
基层卫生机构药品不全影响签约服务质量
“前两天收治了一名从县医院转诊过来的糖尿病人，病人需要的一种控制病情的药我们这里没有。”说起提升家庭医生签约服务质量的困扰，大同镇卫生院医生郭晓霞说。在她的办公桌上贴着一张糖尿病和高血压患者的常用药表。“里面大部分常用药我们都没有，以治疗糖尿病常用药来说，我们院就没有坎地沙坦、吲达帕胺等， “前两天收治了一名从县医院转诊过来的糖尿病人，病人需要的一种控制病情的药我们这里没有。”说起提升家庭医生签约服务质量的困扰，大同镇卫生院医生郭晓霞说。在她的办公桌上贴着一张糖尿病和高血压患者的常用药表。“里面大部分常用药我们都没有，以治疗糖尿病常用药来说，我们院就没有坎地沙坦、吲达帕胺等，患者只能到二级医院去开。”郭晓霞说，卫生院治疗糖尿病的药只有5种，治疗高血压的药也只有12种。
“基层卫生院只有300多种药物，不能满足居民的基本需求，有必要扩充基本药物的范围。”王小刚有同样的困扰，现在药品加成取消了，扩大药品目录更有利于服务好居民。“普遍使用的药品，基层医疗卫生机构都没有，患者只能到二级以上的医院去开，居民看病就不那么方便了。”江义玺说，药品目录对基层医疗卫生机构开放的范围应该加大，特别是治疗慢性病、重性精神病的药品目录应该增加。“增加了基层医疗药品的目录，患者在社区医院通过自己的家庭医生就能开到需要的药。对那些行动不便的患者来说，他们就更能体会到家庭医生签约服务带来的便捷。”
增加基层医疗卫生机构药品目录的呼吁能否落实？《意见》提出，开展家庭医生签约的基层医疗卫生机构应优化药品配备，可使用医联体内上级医疗机构处方药品，并按规定报销。落实基层医疗卫生机构使用35%—40%非基本药物的政策，满足患者需求。
四川日报 2017年2月23日 本报记者 阳帆 石小宏 文/图
