按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对于社区重点人群是有相关管理规范的。比如对于社区中的老年人，需要每年面访一次，进行老年人健康管理，包括进行健康体检以及中医药健康管理等；对于高血压、糖尿病等慢性患者每年需要四次面对面的访视，需要进行健康体检等。但实际工作中，往往会遇到很多困难，比如有些老年人不愿意到医院进行检查，但是愿意接受家庭医生的上门服务，如测血压、健康咨询等等服务；有些老年人就是不想检查心电图，不想检查B超，但愿意检查肝功、肾功、血脂、血糖；有些糖尿病患者餐后血糖偏高，需要检测餐后血糖；有些居民即便是做了体检、体质辨识，签了无偿协议，但是他就是记不住，让他立刻重复一分钟前刚刚说过的“铅笔、卡车、书”等简单词汇都很困难。

按照目前基本公共卫生考核方法，对于上述这些情况考核的结果有可能就是不规范管理。如何让重点人群管理既满足社区居民的需求，又能够规范完成？如何让重点人群规范管理的要求在家庭医生工作中落地生根？2017年在中西医结合健康管理模式下，我们开展了“三表合一”的健康管理探索。

何为“三表合一”？简单地说就是将签约表、体检表以及体质辨识表合三为一。“三表合一”并不单纯是表的整合，更重要的是流程的整合，让健康管理从指标、档案、考核落实到居民的体验中，要让家庭医生团队管得了疾病，守得住健康。为此，我们在工作中全面整合家庭医生团队、中医康复科、住院部病区三个区域力量，以中西医结合一体化管理模式为核心，开展“三表合一”居民健康管理。具体而言，就是签约、体检和体质辨识纷纷落地，和中心各个科室工作紧密整合在一起。

表一：居民签约

签约不仅仅是签署文书，更重要的是让社区居民能够得到签约后实实在在的健康管理。社区居民对于家庭医生签约，除了对于满足基本公共卫生服务的需求外，更注重基本医疗需求的满足。社区居民希望家庭医生不仅能够可以提供健康教育，慢病管理，更要能够“住的了院，看的了病”。为此，我们以家庭医生团队为主导，中心内科病区、外科病区共同参与，并要求上级医院专家在辖区通过专家义诊、健康讲座以及教学查房等方式让社区居民不仅了解到签约的意义，更感受到通过签约，我们家庭医生团队有能力保障签约内容的落实。比如，对于签约居民遇到疑难病情，我们会邀请上级医院专家到社区卫生服务中心开展教学查房，让签约居民享受到家门口一对一的专家服务。只有让居民切切实实体验到签约的好处，才能让社区居民实实在在地记得住家庭医生签约服务。在社区居民签约的同时，我们还会发放社区居民免费体检卡。

表二：健康体检

针对辖区居民的健康体检，老年人和高血压、糖尿病等慢病要求不同，相比而言更加全面。社区老年人对于体检的要求除了希望体检的结果准确外，还期待针对异常体检结果，家庭医生团队能够给出合理化的建议以及治疗措施。因此，社区居民选择是否接受体检，不仅仅看一家社区卫生服务中心的公共卫生做得如何，更要看这家中心的基本医疗开展得怎么样。因此，在日常的重点人群管理中，我们强调团队式的服务，家庭医生不仅要提供公共卫生服务，更要提供基本医疗服务。家庭医生不仅要下社区、进院落、入家庭，也要坐门诊、能看病、会诊疗。社区居民在有基本医疗需求时，来到社区卫生服务中心，就能够第一时间找到为自己进行公共卫生服务的家庭医生进行门诊诊疗。正是这样的基本医疗和公共卫生双手抓、两手硬，居民才更加愿意接受我们的健康体检。在进行健康体检的同时，我们还会让居民填写中医体质辨识量表。

表三：中医管理

社区针对老年人以及慢病患者的健康管理，不只是填写一张体质辨识表就可以了，更重要的是对不同体质的居民进行健康管理。为此，我们和中心康复科紧密结合，让体质辨识后续健康管理落地。如上所述，社区居民在健康体检同时会完成中医体质辨识量表的填写。社区居民在领取体检报告的同时会拿到体质辨识饮食调养指导报告。而这个报告是在我中心健康小屋坐诊的成都市名中医拿给居民，同时给居民仔细讲解如何进行饮食调养。对于有需要中医就诊的患者，中医医生会第一时间根据病情处方，让社区居民感受到中医体质辨识的实际意义，得到中医健康管理。

以上签约、体检和体质辨识三个环节均由家庭医生团队医护人员一以贯之。三个方面工作相互衔接，互为依托，让社区居民在各个环节的健康管理中得到最大化的优质体验。一体化的整合，一体化的落地，让社区居民实实在在感受到“三表”不只是三张表，而是三个多维度的健康管理服务，真正达到“三表合一”，而这个“一”，是社区居民一次完美体验，一份健康管理，一份真心满意。

健康报 2017年3月16日 基层卫生版 陈锐 新华少城社区卫生服务中心