编者按：1月17日，本版以《公卫与医疗不可顾此失彼》为题，就目前社区卫生服务中出现的重防轻医现象发起讨论，在业内引起强烈反响。
一位不愿透露姓名的社区医生还就此给编辑分析了社区基本医疗功能弱化的几个原因：基本药物品种太少，社区医生很多时候无药可用，看着患者干着急，久而久之服务热情大打折扣；零差率补助不及时，影响了开展诊疗服务的积极性；医疗环境不宽松，医疗纠纷愈演愈烈，社区卫生服务机构单位小、人员少，为了规避风险，很多机构减少了医疗服务。这位社区医生还特别强调：医学生培养周期长，合格的全科医生数量太少是社区基本医疗功能弱化更为关键的原因。
那现实情况是不是如这位社区医生所说呢？针对目前社区卫生服务出现的重防轻医现象，大家还有何话说？公卫与医疗怎样才能和谐发展？本期，编辑部邀请从事社区卫生服务研究的专家、来自基层的实践者，继续就这一话题展开分析讨论。我们也将对此现象进行持续关注，希望更多有识之士参与进来，传递基层呼声，用智慧与辛勤努力填平前进道路中的坑洼。
管理者对全科医生定位理解有偏差
“公卫与医疗顾此失彼”，或者说一些地区基层卫生服务“重视公卫淡化医疗”的现象确实存在。出现这样的问题，既有认识上的原因，有的卫生部门管理者没有正确理解社区卫生服务以及全科医生的功能定位；也受经济利益的驱动，“谁给钱，就给谁干活”。
为什么这两年对公共卫生的重视程度提高了？因为干不好就拿不到钱。反过来看基本医疗，不少地区实行基本药物零差率销售，而政府补助没到位，医保的一般诊疗费没有提高或提高有限，干多干少对于在生存底线上挣扎的社区来说没有多大收益，这就难免会降低他们对基本医疗的关注度和积极性。在医改进程中出现这种现象，必须提高警惕，并尽快着力加以改进。
社区卫生服务机构应该提供基本医疗和公共卫生的综合性服务。如果光以经济效益为出发点，而不考虑居民的健康服务需求，这种趋向是不健康的。开展公共卫生是本位，基本医疗更是本位，两种服务缺一不可。但这种综合服务应由团队提供，不能以此来框定全科医生的职能。
世界全科医师组织欧洲部把全科医学定义为一门理论与实际相结合的学科，具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容，及以初级医疗卫生为主的服务特色；全科医师是经过该专科理论培训的专业内科医生，他们负责为患者提供和寻求综合、连续的医疗卫生服务。也就是说，全科医师要通过协调各种服务来高效利用医疗卫生资源，包括与医疗体系的其他专家一起工作。因此，我国全科医生的主要职能自然也应该是临床医疗。
全科医生就像电视剧中的“领衔名角”
截至2011年，我国一个社区卫生服务中心平均设置43人，一个站设置4人。在社区卫生服务机构工作的有全科医生、公卫医生、检验师、药剂师、中医师、护士、管理人员等，其中全科医生就像是电视剧中的“领衔名角”。没有名角，收视率很难提高；但名角多了，成本高，且不容易“人尽其才，才尽其用”。同样的道理，在基层，全科医生宜精不宜多，目前也不可能多。
没有好的全科医生，社区卫生服务机构在基层就没有吸引力、号召力和影响力。社区卫生服务内容繁杂，比如诊治常见病、辨识疑难杂症、做好签约居民家庭的健康顾问、体检和编制健康档案、追踪随访、计划免疫等，这些工作绝不应该由全科医生一手包揽，而应该由团队共同完成。全科医生是社区卫生的灵魂人物，但不是无所不能，他可以协调，但不能取代其他专业人员。
社区诊断要建立在医疗基础上
全科医生的主要职能是基本医疗，但并不意味着他将预防保健抛在脑后，相反，有成效的公共卫生工作离不开全科医生的指导和参与。可以用“见微知著”来形容全科医生的工作，他面对的是居民个体，关注的却是群体健康；他看到的是疾病，贯彻的却是预防为主的理念。对于社区卫生服务而言，预防是导向，医疗是基础。居民有求于我们，很多时候是希望能解决他们的疾病问题，如果丧失了医疗服务这项功能，就难以满足居民的需要，预防保健也难见成效。
目前，我们为居民提供公共卫生服务多以群体为单位，比如做一次健康教育，看完病后给居民一份健康处方，但是如果只停留在这一层面，那么这样的公共卫生服务仍是初级的，是浅层次的。为什么我们做了十几年的慢病管理，却仍然面临“井喷”的严峻现状，就是因为现在的慢病管理还是一般的说教，缺少针对居民个体的指导。
全科医生应承担起健康促进的重任，通过诊疗了解辖区内的疾病流行状况，从而指导公共卫生服务的开展。他的社区诊断是建立在医疗基础上的，而且他的公共卫生理念是个体化、深层次的，根据居民不同的健康状况进行健康教育。全科医生在诊疗工作中应该贯彻三级预防的理念。首先是一级预防（病因预防），比如遇到一个高血压患者，你要去了解他和他家庭的生活习惯、工作环境，有针对性地进行指导。其次是二级预防，通过定期健康体检实现早发现、早诊断、早治疗（包括转诊）。最后，对已经形成一定后果的患者实行三级预防，也就是临床预防，采取对症治疗，尽量减轻器官伤害和功能损失，减少痛苦，延长生命。
要敢于给基层医生合理的报酬
目前，基层人才匮乏是公卫与医疗难以均衡发展的瓶颈。人才到基层要解决两个问题：一是待遇，二是业务发展。不能认为基层医生的待遇就理所当然要比大医院医生低，不要小看基本医疗服务，不要小看在基层“婆婆妈妈、走家串户”这些工作，它的重要性不亚于大医院的诊疗。我们要敢于给基层医生合理的报酬，要有伯乐买千里马的魄力。现在一些政策制定者缺乏眼光，强调公益性却又舍不得投入。说到业务范围时，认为就用这300来种常见药，管十几种常见病，用打造“城市赤脚医生”的理念塑造全科医生和社区服务团队，既不能满足群众多层次的需求，也调动不了基层医务人员的积极性。
社区卫生服务机构基本医疗功能的弱化，无疑会让患者源源不断地涌入大医院，加大医疗成本，使“强基层、保基本、建机制”成为一句空话。因此，所谓“社区卫生服务只干公共卫生，不干基本医疗；全科医生以公共卫生服务为主，以医疗为辅”的认识，和我国医改期望达到的目标是偏离的。
目前，全国各地的公共卫生工作存在一个通病——自成体系、没有打破条块的局限。相当多的疾控部门、妇幼保健部门的脚步还没有深入基层，关起门来自成一统，对基层缺乏指导和培训，更没有热情去参与，甚至与基层争利，把一些收益不大、操作有难度的工作推到基层。
现在“医防脱节”最典型的表现就是，公共卫生人员不关注临床，只会在电脑上做预防；临床医生只会看病，不重视公共卫生。我国的医学教育走到今天，是考虑公卫与医疗适当整合的时候了，而这种整合正应该从社区开始。社区的全科医生要具备公卫理念，但是他不能离开医疗这个武器。公卫医生也要懂一些医疗知识，否则健康教育就是“事倍功半”。脱离基本医疗的公共卫生在社区是扎不下根的，空洞的说教没有力量，也得不到老百姓的认可。（作者系中国社区卫生协会副会长 本报记者肖 薇整理）
基层 呼声
诊疗能力是社区医生“主心骨”
河北省石家庄市疾病预防控制中心梁震宇：公共卫生在社区卫生服务中的基础性地位毋庸置疑。但从实践看，尽管本人是公共卫生专业出身，但我不得不承认，诊疗能力是社区医生的“主心骨”。一个社区医生不会看病、不敢用药，只会做健康教育，那无疑是“空中楼阁”。比如，我们给高血压患者讲健康教育课，如果是个公共卫生医生讲，来的人可能很少；如果是个临床医生讲，社区很多高血压患者都找他看过病，他一招呼大家就都来了。如果讲课时患者问如何吃药、如何处理相关症状，我们答不上来，光会讲不要吸烟、少吃肉，很难取得患者的信任。
诊疗技术是社区医生立足的根本，不能因为强调公共卫生就放弃对诊疗技术的训练。公共卫生和基本医疗完美结合才是理想的状态，过分片面地强调任何一方，都会出现偏差。
不能为公卫指标“全民皆兵”
江苏省南京市下关区建宁路社区卫生服务中心段卫红：从事公共卫生服务的几年里，我时常感到迷茫。由于编制、待遇等多种因素的影响，社区卫生服务中心直接从事全科医疗的人才稀缺，加之很少有进修、培训的机会，社区医生的知识面狭窄，技术水平难以提高。为了能深入居民家中，我们跑断腿、磨破嘴，好不容易取得了居民的信任，获得了居民的健康资料，可当我们发现高危居民，建议他们及时到社区卫生服务中心就诊时，得到的反馈却是“社区卫生服务中心看病不行”，除了开些常用药，居民还是愿意去大医院。
目前社区卫生服务中心的各种迎检台账名目繁多，越来越高的考核标准层出不穷，各类报表数据反复报送，有时迫于各方的压力，为了任务和指标而不得不“全民皆兵”地开展公共卫生服务。人的精力是有限的，应该把有限的精力投入到承担的主要责任中去，现在这种忽视基本医疗服务的现状迫切需要改善。合理有效地组合全科医生、公卫医生、全科护士，最大限度地发挥每个人的才干，不失为推动医疗与公卫服务齐头并进的良策。
管理者要转变认识
甘肃省庄浪县永宁乡卫生院杨天需：基本医疗与公共卫生的博弈一直存在，我认为二者要想良性发展，关键在于卫生部门管理者的认识。如果管理者过于看重量化考核、检查排名，必然会重视公共卫生，许多能力强、技术好的医技人员也会因此被充实到公卫科。然而，日常诊疗工作更需要责任心强、专业水平高的医务人员，否则公卫科的慢病管理工作将难见成效。
现在基层时常缺药已不足为奇，加之一般诊疗费的实施让居民望而生畏，如果卫生部门管理者继续淡化医疗，唯恐医疗过失惹祸上身，漠视专业医技人员的能力，还有谁愿意扎根基层？卫生行政部门管理者应该在政策范围内传递这样一种意识：贯穿在诊疗过程中的公共卫生服务才最有质量。
基本医疗和公共卫生并重
江苏省南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心主任肖云华：要想把公共卫生干好，离不开扎实的基本医疗技能。现在卫生部门把传染病、艾滋病、重症精神病等疾病管理全部下放到社区，但全科医生和社区护士的知识结构还跟不上，长期下去，居民的信任感和依从性只会越来越差。
我们中心年门诊量25万人次，真正管理的慢性病患者只有5000多人，在慢性病诊疗过程中，医生的水平不断提高，对慢性病患者的行为干预效果较好，公共卫生做起来也就没有压力了。如果离开基本医疗，单纯去做公共卫生，那是无法做好的。基本医疗和公共卫生并重，预防和治疗才能有机结合。