响石潭

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Dec 3

家庭医生团队如何做好公共卫生?

家庭医生团队如何做好公共卫生?现在谈家庭医生团队如何做好公共卫生,感觉有些老生常谈了。这是几年前培训班上面我讲过的题目,此刻已经忘记当初是怎么讲的了。今年以来,经历很多,实践很多,思考很多。如何做好公共卫生,核心是“做”,标准是“好”,内容是“公共卫生”,主体则是“家庭医生”。因此,家庭医生团队如何做好公共卫生,可以从以下几点考虑:

一、家庭医生团队的组建

无疑,团队是至关重要的。家庭医生团队构成基本的模式都是:全科医生+中医医生+社区护士+防保人员,部分地区增加有营养师、健康管理师、心理咨询师等,简单来说家庭医生团队由全科医生+社区护士+辅助人员组成。是不是这些人员聚在一起就是一个团队呢?显然不是。首先看看什么是团队?团队是由员工和管理层组成的一个共同体,有共同理想目标,愿意共同承担责任,共享荣辱,在团队发展过程中,经过长期的学习、磨合、调整和创新,形成主动、高效、合作且有创意的团体,解决问题,达到共同的目标。

管理学家斯蒂芬·P·罗宾斯认为:团队就是由两个或者两个以上的,相互作用,相互依赖的个体,为了特定目标而按照一定规则结合在一起的组织。团队有以下四个显著的特点:①团队以目标为导向;团队以协作为基础;团队需要共同的规范和方法;团队成员在技术或技能上形成互补。回到家庭医生团队本身,我认为,家庭医生团队应该是以维护辖区社区居民健康为目标,按照国家基本医疗以及基本公共卫生规范的要求,通过团队内多个成员多学科协作的形式为辖区居民开展中西医结合一体化健康管理的医疗团队。

而现在家庭医生团队的实际开展中,往往会陷入几下几个误区:①团队为满足基公卫考核要求为目标;②团队以分工作为基础,公共卫生工作缺乏协作完成机制;③团队缺乏规范和方法,对于国家规范解读,全国各省各市有所不同;④团队成员在技术或技能上参差不齐,重在完成各项资料,而非完成居民健康管理。

万丈高楼平地起,团队建设是根基。家庭医生团队要明确是一支医疗团队,而不是只提供基本公共卫生的“疾控”团队,要以基本公共卫生为载体,可以为社区居民提供中西医一体化的医疗服务,能够看的好病,看的了病。家庭医生团队的一个中心是居民健康管理,两个基本点是基本医疗、基本公共卫生。同样,两手都要抓两手都要硬。这里面家庭医生团队是提供服务的主体,家庭医生是这个主体里面的核心成员和主导者。而签约是进行健康管理的方式方法之一,或者说实现健康管理路径中的一环。如何理解家庭医生团队?建设什么样的团队?或许,是家庭医生团队做好公共卫生的第一要务。

二、公共卫生的考核标准

考核是为了让工作更好的开展,是对家庭医生团队按照国家基本公共卫生服务规范开展工作情况的一种检查,是对家庭医生团队向社区居民提供健康管理职能的一种检验。2017年国家基本公共卫生服务规范第三版已经出版,这是自2011年以来的又一次改版。今年以来,各地都在积极地进行着新三版的培训,包括对应的新三版信息化软件的升级等等。只有明确了公共卫生服务的标准,我们的工作才能做得更好,老百姓的健康才能得到切实的“呵护”。

1、不仅要统一制定标准,更要统一解读标准:对于考核标准的理解非常关键,很多时候不同省份,不同城市对于同一指标的解读都是千差万别。为此,国家卫生计生委基层卫生司基保处,中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会还出了《国家基本公共卫生服务规范(第三版)疑问解答155 题》,就是让一线的人员不再为指标的解读所困惑,从而把精力都集中在居民的健康管理上来的。

比如:血压测量值在正常范围内的高血压患者,其健康体检表应如何记录? 基层人员往往不知道到底该健康评价判断为“异常”还是“无异常”。《国家基本公共卫生服务规范(第三版)疑问解答155 题》明确解答为:确诊的原发性高血压患者纳入管理后,无论其血压是否正常,仍是高血压患者,均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录;在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理;如果体检时,测量血压正常,病情稳定,无加重或进展,同时也未发现其他异常检查结果,则“健康评价”栏中可评价为无异常。 

2、明确公共卫生不仅监测血压血糖还需治疗:家庭医生团队在完成公共卫生各项要求的时候,不仅仅去每年四次面对面访视慢病患者,监测血压血糖就可以,最关键还需要为患者治疗原发性高血压病、2型糖尿病。有些时候我们解读指标,认为只需要资料做好,访视做好就可以,至于居民的血压、血糖控制的怎么样,这是居民自己的事情,我们健康教育做了就可以。这其实是表面化的公共卫生管理,是“完成任务式”的公共卫生工作。对于患者的管理,要明确我们的一只家庭医生团队,我们的目标是维护居民的健康。而公共卫生或者基本医疗都是服务的手段而已,不能专注于服务手段的是否符合考核要求,更需要专注于患者的健康是否得到有效管理。

比如,笔者辖区有这样一位居民李大爷,患有糖尿病。去年上半年患者女儿在另外一个城市进行子宫肌瘤手术,术前通过电话告知成都的父亲一会儿手术就结束了,这是个小手术。过了不到半个小时,打电话再次打过来,李大爷女儿因为术中大出血不幸离世。此后两天,李大爷一直呆坐在家里凳子上,不吃不喝48个小时。直到今天时隔一年多,李大爷依然无法从女儿病逝的悲伤走出来。头发已经全白,人也瘦了二十多斤,原来可以自由行动,现在却不得不依靠拐杖缓慢的行走,每天情绪低落。但是就糖尿病而言,患者的血糖控制平稳。那么站在糖尿病管理的角度,患者管理是满意么?这时候我们需要一个多学科协作的团队,比如:心理治疗师,我们的营养师,乃至我们的康复治疗师。

3、明确公卫各项标准不是孤立存在而是整体:公共卫生的各项规范不是一个个孤立的存在,不是需要不同的人去一项项的完成。很多时候各项规范是交错一体化的,比如对于一个65岁患有高血压病的老年人,我们需要为其进行健康教育、高血压管理、老年人管理、中医健康管理等等,是不是我们不同的团队成员各自完成自己的任务就可以?显然不是,我们需要整体化的开展工作,需要团队成员之间的多学科协作。这里就需要中医医生、西医医生、公卫人员乃至心理医生同时分工协作为老年人提供一体化的健康管理。

三、老百姓的需求是关键

我们的服务必须对接老年人的需求,不能仅仅沉淀在公共卫生的考核上面。面对居民的需求,我们需要不断地延伸基本公共卫生服务规范。比如,对于基本医疗的延伸,比如对老年人健康管理的延伸。对于老年人健康管理,我们不能仅仅认为每年进行一次规范的老年人体检就可以,而实际上很多时候老年人最需要的并不是体检,而是亲情,是关爱,是能够有人和她说说话。

比如,笔者见到过这样一位老奶奶。1950年生,住在福利院,在访视中问到老奶奶是否可以自己剔除鱼刺。老奶奶一边沙哑的说自己可以剔鱼刺的,一边神秘的低声告诉我:已经几个月没有吃到鱼了,很想吃鱼。旁边陪护人员说,老奶奶几个月前吃饭时候被鱼刺给卡住了,所以暂时没有敢给婆婆吃鱼。而老奶奶自己说,因为她的视力不好,所以很多食物都是靠闻来辨别种类。那天吃的鱼因为不太热,没有冒气,所以自己没有闻到是鱼,于是直接吃了,便被卡住了。如果冒着热气,自己闻到是鱼的话,绝对不会被卡主的。

陪护人员说,老奶奶一天主要就是呆在床上,低着一个头,看着电视。我问奶奶,你愿不愿意出去和大家聊天啊?出去晒晒太阳也好。老奶奶说,她也很想和大家说话,但是担心大家都很忙,没有人愿意和自己说话。老奶奶伏在我的耳边,悄悄地说:她不想麻烦大家,还是自己一个人好了。面对这样的老年人,你觉得她的需求是什么呢?是否需要全科医生、心理咨询师、康复医师乃至五官科等学科医师的多学科协作健康管理?

絮絮叨叨这么多,如何做好公共卫生很简单。就是不忘初心,从居民的实际需求出发,按照国家基本公共卫生服务规范的要求以及基本医疗的要求,多学科协作,做到健康所系,性命相托。