★话题由来★
近日，首届中国家庭医生发展先锋论坛发布了“2014中国家庭医生信心指数”调查结果。调查发现，受访医生对家庭医生目前的信心指数为32.64，比较悲观；对3年后的预期为53.02，趋于乐观。
家庭医生信心指数是反映医生对家庭医生执业信心强弱的指标，表达了家庭医生从业心理状态的主观感受。本期，编辑部邀请此次调查的主要发起者对家庭医生信心指数的设计思路、调查结果作一介绍，并就如何提高家庭医生执业能力给出建议，同时也请部分家庭医生谈谈自己的切身感受。
★调查所得★
当前信心不高 未来趋于乐观
家庭医生是社区卫生服务的核心力量，而目前尚未有专门的文献资料报道中国家庭医生对执业状况和未来发展趋势的评价，这是发起“2014中国家庭医生信心指数”调查的主要原因。
家庭医生信心指数（FDCI）是从经济学上的“消费者信心指数（ICS）”演化而来。后者是由美国密歇根大学消费者调查中心的乔治·卡通纳提出和最初设计，包括消费者预期指数（ICE）和消费者现状指数（ICC）两个部分。家庭医生信心指数反映了中国家庭医生执业信心的强弱，表达了中国家庭医生的从业主观感受。该指标是从医生角度评估家庭医疗服务市场现状和预测其发展趋向的行业景气指标。FDCI的取值范围在0~100之间，数值越高，信心越大。影响家庭医生执业信心的因素涉及执业环境、收入水平、工作压力、职业晋升空间、获得社会尊重、个人价值实现6个方面。
2014年家庭医生信心指数（FDCI）为32.64，看起来不是很美妙。按医院级别分层分析的结果显示，一、二、三级医院2014年FDCI分别为33.80、33.30和34.53，城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院分别为27.22和27.48，医学生、实习医生、助理医师等后备力量为38.60~40.32。总体来看，大医院医生的信心强于基层医生，医生“预备役”信心强于已就职的医生，可谓是“距离产生美”。这一结果与基层医生一直在担任家庭医生或者类似角色，对执业环境差、收入低、压力大、晋升机会少以及难以获得尊重等感触更深有着密切关系。按科室分层分析，全科医师2014年FDCI为28.72，为所有科室分类中信心最低，这也证明了上述分析。要解决家庭医生的执业困境，就要从最了解、最接近实际的基层医务人员中去破局。
值得欣喜的是，调查数据显示预期3年后的FDCI会上涨至53.02，趋于乐观。这种中长期的乐观情绪，可能来自于国家一系列加强全科医学事业的改革措施，也可能来自于部分地区已经开始改革尝试，更有可能是来自于社会资本、保险业、健康管理产业已经对家庭医生伸出了橄榄枝。
★专家建言★
价值在于帮助社会节约成本
社会环境对全科医学事业的发展至关重要，但是起决定性作用的仍是家庭医生是不是“有用”。不论目前家庭医生信心指数高低如何，也不论3年后这项指数会有怎样的改善，家庭医生都应成为“有用”的社区卫生服务人。有能力提供有效、可及、可依赖、低成本的服务才是硬道理。就此，笔者结合案例说几点自己的想法。
第一，可依赖的照顾是黏性最高的健康服务。一个人一旦患病就变得很脆弱，这就需要可依赖的健康照顾。
案例：患者，女，35岁，肺炎。大医院治疗方案是在社区输液治疗，药品是最新抗生素。我所在单位的全科医师给出了如下治疗方案：1.按照专家意见给予输液治疗。2.告诉患者输液到第三天时一定要请医生听诊并复查血常规。3.嘱咐患者多吃绿叶蔬菜，保持大便通畅，充分休息以提高免疫力；保持家里空气湿润，有助于排痰。4.一旦出现呼吸困难和咯粉红色痰时立即就诊。上述措施没有什么高深的医学道理，最关键的是让患者感觉到社区医生可以随时提供可依赖的照顾。
第二，连续的服务才是有效的服务。面对目前威胁国民健康的最主要问题——慢性病，仅仅依靠医院一次性的服务是难以满足需求的。家庭医生完全可以综合考量患者的病情和需要，并且通过连续、长期的健康服务满足患者多方面的健康需求。
案例：患者，男，35岁，诊室血压170/110毫米汞柱，心率100次/分。专科医生给予钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂联合治疗。方案没有问题，但是患者没有到大医院按时随诊，只是坚持服药，并且有自己停药的打算。究其原因，是服药后小伙子性功能轻度受损。我中心社区医生教会小伙子自己监测和记录血压，逐步将降压药改为血管紧张素2受体拮抗剂，血压平稳，性功能受损情况消失。
第三，综合的服务才是可及的服务。我一直坚持认为可及性强的服务，是基层医疗机构为患者真正地就近解决健康问题。医学模式从“生物医学模式”逐渐向“生物-心理-社会医学模式”转变。人是一个整体，健康问题也要整体解决，时代呼唤家庭医生提供综合服务。
案例：患者，女，73岁，长期服用降压药，最近半个月血压控制不理想。家庭医生发现老太太精神状态不好，就询问她家里最近是否有什么事。老太太说：“我以前得过抑郁症，前段时间母亲刚刚去世，家里又有矛盾，我担心又会犯抑郁症。”高血压患者心理疾病发生率过半，焦虑状态也会严重影响血压控制效果，所以家庭医生以“高血压合并抑郁焦虑状态”将老太太转诊至上级医院。
如果社区卫生服务机构能配备抗抑郁药，我想这名患者可以在社区得到全面康复。在这一问题上，部分家庭医生具备了干预能力，如果政策能够更开放一些，社区居民将得到更全面的综合性服务。
第四，低成本的服务是多方受益的服务。全科医学在中国发展20多年了，学术界一直看好，但在社会层面一直很难得到承认。原因是很多人没有意识到“全科医师不是在创造财富，而是帮助社会节约成本”。
案例：一天，我在门诊给一名年轻人看病，15分钟里为患者解决了3个问题：智齿萌发，有些痛该怎么办？化妆时眼睛过敏，是不是要涂红霉素眼膏？轻度痔疮该不该手术？解答完3个问题后，患者说：“谢谢医生，要不是遇到您，我至少要跑医院挂3个号，需要一天时间。”这让我恍然大悟，原来节约患者诊疗费和时间交通成本是全科医学的重要功能。问题出在对医疗的评价体系上。社会对大医院的评价体系是做多少台手术、救多少条人命、对GDP有多少贡献。按照这样的评价思维，全科医师根本没有存在的价值。但是如果按照“可以节约多少社会成本以保持健康”来评价，全科医师的价值就会显现出来。（作者单位：北京市双井社区卫生服务中心）
★分享★
路通心顺，信心就有了
陈 锐
2014年中国家庭医生信心指数为32.64，表面上看数值低，但从另一个角度也说明大家对于家庭医生的工作抱有希望。
执业环境、收入水平、工作压力、职业晋升空间、获得社会尊重、个人价值实现等，这些都是影响家庭医生执业信心的因素，我觉得最核心的是“个人价值的实现”。以我为例，我本科所学专业是“中西医全科医学”，虽然这个专业只招收三届便停止了招生，但5年的全科医学系统化学习让我坚定了成为家庭医生的信心。3年研究生毕业后，我毅然投入到家庭医生工作中来，从一名普通的家庭医生到家庭医生团队长，再到现在的全科科室副主任，我都一路充满信心地向前进。而我的大学同学也多成了各个社区卫生服务中心的骨干核心力量。大家都对自己的工作充满信心，而这种信心的根源便是5年全科医学的系统学习。
现实中，我们团队中的部分家庭医生是从专科医生转岗过来，有些甚至来自于三甲医院。大家因为各种原因成为一个集体，集体是个大熔炉，可以改变思想，传递给我们很多正能量。和很多家庭医生沟通发现，职称、收入等固然重要，但是一个人内心的满足、自我价值的实现往往比金钱更重要。大家不是想该怎么赚钱，而是在思考家庭医生的路该怎么走。路通了，心顺了，信心也就有了。（作者单位：四川省成都市新华少城社区卫生服务中心）
执业信心日高
魏学娟
在近5年的社区工作经历中，感触较深的是获得了社会的尊重和认可。记得有一次，我接诊了一名2型糖尿病老年患者，患者近期血糖水平偏高并且不稳定，专科医院大夫建议老人住院，但老人子女在国外，平日和老伴儿互相照顾，不愿意住院，为此感到焦虑。我安抚了患者，详细询问了病情，进行了必要的检查，结合实际情况为老人讲解了治疗方案，老人的情绪当即稳定了许多。经过团队护士定期打电话了解和监测病情，并给予必要的健康指导，老人的血糖水平控制得较好。老人及老伴儿也因此主动要求和我的团队开展家庭医生签约服务。类似的案例很多，在尽心尽力为每一位患者提供社区医疗服务的同时，我也收获了社会认同感和尊重，执业信心逐日提高。
针对国内家庭医生信心指数不容乐观的现状，我浅谈一些建议：第一，政府要加大对全科医师培养的资金投入，为全科医师提供机遇和平台，全面提高全科医师水平。第二，政府应加大对社区实践基地的建设力度，完善三级医疗预防网络体系的建设，畅通综合医院与社区的双向转诊，实现综合医院和社区对患者的连续性管理。第三，注重经济激励机制，提高全科医师工作待遇，培养全科医师的同时，确保留住全科医师。（作者单位：北京市方庄社区卫生服务中心）
