听说有媒体采访，四川省成都市青羊区的李光清早早等在小区门口。“我们认识6年了，陈医生每个月上门看我两次，平时可以随时打电话咨询。”李光清介绍，成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心的陈锐医生是他的签约家庭医生。李光清83岁，患有高血压，糖尿病。他一个月到社区卫生服务中心开药两次，每3个月到社区卫生服务中心检查一次身体，除了健康教育外，家庭医生团队还定期入户量血压、测血糖，了解他的病情和用药情况。今年1月，李大爷从越南旅游回来后，血糖控制的不理想，陈锐帮他预约了成都市第三人民医院内分泌科主任医师，并在社区卫生服务中心为他进行了病情分析、会诊，提出了详细治疗方案。
“不出社区，就可享受到大医院的服务。”李大爷笑着告诉记者。陈锐所在的团队共有6人，包括1名全科中医师、2名西医全科医师、2名社区护士和1名公卫防保医生。目前，团队共负责约600户家庭。成都市卫生计生委副主任赵平说，自2012年以来，成都市开展社区（乡镇、村）家庭医生签约服务，共组建家庭医生团队2504支，完成签约服务179.6万户、423.6万人，签约覆盖率为37.69%。其中有偿签约7318户、13070人。
以“免费”带“有偿”
据成都市卫生计生委基层处处长贾勇介绍，成都家庭医生签约团队分3种形式 ：核心架构为 ：基本型——医生+护士+公共卫生人员共同组队 ；标准型——有全科执业资质的人员牵头组成团队 ；提高型——标准型+上级医院医生团队。签约服务的第一责任人为家庭医生，服务内容要具有个性化，基本医疗和基本公共卫生服务要充分融合，根据签约家庭和个人意愿，与家庭医生签订无偿签约服务协议或有偿签约服务协议，签订期限为1年～2年，每个团队签约600户（2000人）左右。签约分有偿和无偿两种。无偿签约服务 ：以国家基本公共卫生服务为主，为签约居民提供精细化的健康管理服务，签约人不支付任何费用。有偿签约服务 ：在提供无偿签约服务项目的基础上，根据居民的需求，为其或家庭提供非诊疗类健康管理项目，签订契约并协商收费。以区（市）县为单位研制有偿服务项目，进行成本估算后，统一收费价格。
贾勇告诉记者，成都市从2012年开始，首先扩大宣传力度，让百姓接受家庭医生签约的服务模式。通过扩大签约服务内涵，在家庭医生团队首先完成免费基本公卫服务的基础上，家庭医生团队与不同家庭建立更加紧密的服务形式，最终推出有偿签约服务。
在提供服务过程中，成都市改变了一些制度设计，青羊区新华少城社区卫生服务中心推出的20元有偿签约服务就是一例。该中心主任王伟告诉记者，中心从2008年就在探索家庭医生服务模式，主要是针对全人群提供均等化的免费服务。后来，一部分签约家庭提出，能否提供固定的、连续的服务。于是，该中心推行20元有偿签约服务包，签约居民一年只缴纳20元，一年内，家庭成员任何时间来院诊疗均不收取挂号费和诊疗费。设置这个服务的目的在于希望通过居民习惯性的契约式的关系，为其持久地提供便捷服务。在采访中记者也深有感触，其实，有偿服务反而能够让签约更牢固，有助于与签约居民建立更紧密更牢固的契约式服务关系。同时，医生对患者从被动接诊变为主动问询，患者对医生也更加依赖。
成都市蒲江县曾有部分居民反映无偿签约服务缺乏吸引力，服务单一，不能满足居民个性化、多元化需求。蒲江县开始探索家庭医生无偿和有偿签约服务两条腿走路。该县采取家庭医生团队“双模式签约”（即无偿签约模式和有偿签约模式），居民可根据自身负担能力需求，自主选择签约模式。医院专门制定了不同档次的有偿签约服务包供居民选择，如100元就可享受价值300元的健康服务项目，200元就可享受价值600元的健康服务项目，有偿签约服务包内容不仅提供基础体检服务项目，更提供全面的健康管理系列服务。成都市武侯区制定了3类服务包（即基础服务包、标准服务包和定制服务包）供居民选择性签订，其中基础服务包主要整合了国家基本公共卫生服务项目，免费向居民提供 ；标准服务包和定制服务包主要满足居民共性、个性需求，重点体现签约服务的专业性、便利性和优惠性等特点，有偿向居民提供。根据差异性的服务需求，研制完成0～3岁儿童、老年人、慢性病患者以及妇女等重点人群的30种健康管理服务包，目前，已在全区12家中心全面开展签约服务试运行，已有3016位居民享受到全科医生团队提供的有偿个性化健康管理服务。
玉林社区卫生服务中心儿科主任隋亚莎告诉记者，“虽然是有偿签约服务，但是实现了从碎片化服务到连续性服务的转变。”隋亚莎认为，未来的签约服务就是购买医生的时间，从而获得更便捷、更完整、更连续的医疗服务。贾勇坦言，目前，对家庭医生有偿签约服务，居民尚缺乏了解和认同，也有疑虑。其中最重要的原因是，家庭医生团队服务能力亟待提升，居民对家庭医生还是不够信任，小伤小病还是会直接去大医院。
突破原有薪酬制度
徐勇是成都市郫县安靖镇卫生院的一名全科医生，他所在的团队有4人，已签约1400户家庭，按照签约服务绩效考核，他的年收入在10万元以上。“团队的绩效分配由全科医生负责。”安靖镇卫生院院长范忠林说，按照要求，家庭医生团队每月至少下乡随访4次，主要开展：对行动不便的签约人群进行至少1次／月上门服务，入户随访重性精神疾病患者，定点在村（站）进行高血压、糖尿病随访，对血压、血糖控制不理想者进行重点干预，65岁以上老年人体检，进行有针对性的健康教育管理等公共卫生服务。
安靖镇卫生院成立了家庭医生团队工作质量监督小组，制定了《全科医生团队考核方案》，通过每周运行、每月汇总、每季度定期检查的方式，对团队工作量、工作质量、患者满意度进行综合考核，考核总分数1000分。若考核分数在920分以上，每次随访、新筛查出高血压、糖尿病、新增特殊门诊分别按每人次7元、15元、20元、50元的标准补助；若考核分数在920分以下，按标准的一半发放。公共卫生工作人员工资不参与团队绩效工资的分配，其每月800元的收入，医院单独列支。
“必要的激励机制，有助于增强家庭医生的职业吸引力，有助于促进基层医疗卫生机构的发展。”但是，贾勇强调，多劳多得不能只看签约数量，要与签约服务挂钩。 家庭医生是否称职，群众的感受最真实。只有让签约对象有权决定家庭医生的收入和业绩，才能充分调动家庭医生的积极性。另外，允许居民和家庭医生的双向选择。成都市实行一年一签，如对自己签约的家庭医生团队不满意，期满后可以选择更换团队，也可以退出。
成都市武侯区出台了《关于进一步深化社区卫生服务综合改革的意见》，转变了财政经费投入方式，进一步提升分配激励机制，使绩效工资向一线人员和技术骨干倾斜，拉开收入差距，形成了有激励、有约束的内部竞争机制。 记者在武侯区玉林社区卫生服中心采访得知，该中心实施签约服务以来，医生收入普遍提高，尤其实施有偿签约服务的科室，签约医生的平均收入从原来的5000元～6000元，提高到7000元～8000元。隋亚莎说，除了医生收入增加外，科室还新添置了医疗设备。 但是，家庭医生绩效不只是与签约数量有关系，签的越多，不一定挣得就越多，还要看其后续服务跟进情况。
成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心主任王伟说，绩效考核对不同工作量，比如门诊、随访、授课、培训等赋予相应分值。相应地签约数量越多，理论上服务项目量就越多，如果服务质量达到要求，分值则越高，收入就会提高。“让医生有了粉丝才有意义，百姓对医生越信任，长期健康管理关系越牢固，服务效果越稳定越好。医生的收入才会越高。”王伟直言。
目前，成都市为了推进家庭医生签约服务，财政安排了专项资金，每年1000万元，根据签约数量和团队组建数量进行统筹分配。同时，从全科医生数量、服务质量、患者满意度等方面建立了一套操作性较强的绩效考评指标体系，绩效考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩，合理适当地拉开了绩效工资差距，发挥绩效工资的激励导向作用。另外，为鼓励全科医生开展有偿签约服务，部分区县尝试突破绩效工资制度，对实行“收支两条线管理”的基层医疗卫生机构，其有偿签约服务收入不上交财政，全部用于鼓励全科医生团队开展签约服务。
签约服务有靠山
成都市青羊区是老城区，辖区内毗邻4家大型医院（四川大学华西医院、四川省人民医院、成都市第三人民医院、成都中医药大学附属医院）。青羊区新华少城社区卫生服务中心被夹在这4家大医院中间。这4家大医院成了该中心的靠山，尤其是随着家庭医生签约团队的实施，现在已经逐渐把大医院吸纳到签约团队。比如，该中心与三级医院共建的“全科示教查房体系”。每月安排两次，家庭医生团队在疾病管理过程中，把治疗效果不佳的患者挑选出来，每月安排两次，邀请上级医院专家到该中心与家庭医生医生团队、患者三方共同研究治疗方案，重点探讨治疗效果不佳的原因。“这不仅让患者不用跑大医院，而且充分了解自身疾病的状况，充分掌握了健康保健知识，同时对全科医生的能力水平也有较大提升。”王伟说，在某种程度上已经实现了让上级医院专家融入家庭医生团队，使每个家庭医生团队都有固定的专家帮扶发展。同时，家庭医生已成为推进分级诊疗的枢纽。
贾勇认为，如何让上级医院的医生为基层医疗卫生机构所用，是关系到双向转诊和分级诊疗良性运转的关键所在。目前，新华少城社区卫生服务中心家庭医生签约服务促使社区卫生服务机构与大医院之间连接更加紧密，上下转诊通道已经打开。据介绍，成都市共有24家三甲医院，目前，成都市已经开始探索鼓励所有三甲医院的医生加入到家庭医生团队中。近年来，成都市力推纵向性紧密型互通式医疗联合体，要求每个区县必须与1家以上三甲医院建立医联体，每家社区卫生服务中心和乡镇卫生院必须参加医联体，三甲医院优质资源下沉要做到对医联体内的社区卫生服务中心及乡镇卫生院全部覆盖。同时，上级医院转诊至下级医院不再有起付线标准。在这样的大背景下，制定每一级医疗机构的考核指标，鼓励上级医院医生加入家庭医生团队。目前，成都市通过全科医生转岗培训，全科医生上岗资质培训等，目前接受全科医生培训的总人数有4000余人，约2400人在全科医生的岗位上工作着。
家庭医生签约逐步完善
贾勇认为，家庭医生签约服务的施行不可能一蹴而就，需要多方配合，如基层服务能力的提升和积极性的调动、医保支付制度和支付标准的协同、群众就医理念的逐步改变等。目前，在家庭医生签约服务过程中，有几个问题需要关注。一是整体上家庭医生签约是一个倡导性工作而不是制度性的安排，尽管国家制定了相关政策，但是群众就医理念还是以自我取向为主，由此也体现出各项制度还需要进一步落实完善。比如，医保政策需要进一步调整，应该建立起一种更加符合合理的就诊流向，利用医保经济杠杆有效调控患者就医选择的政策。二是应进一步提升基层服务水平，让群众信得过，能真正解决问题。必须加强基层医疗卫生机构硬件建设，让基层医院“看好病”，让家庭医生团队更有支撑。更重要的是要有家庭医生团队建设，要全面加大家庭医生团队成员培养力度，有计划地安排基层医务人员参加进修培训，不断提高其服务能力。三是亟须建立有效激励机制和薪酬制度，成都市目前基层医疗卫生机构医务人员收入水平与所承担的工作而言，还有很大差距，难以体现劳务价值，分配制度上还难以有效调动医务人员开展家庭医生签约服务的积极性，所以，薪酬制度改革是当务之急。
另外，家庭医生签约团队内如何公平做好绩效分配，医护人员的权益如何保障。上级医院的医生加入团队，如何给他们绩效分配，服务内涵如何更符合贴近百姓需求，服务过程中的医疗风险如何防范处置等，都还需要细化落实，从而保证每一个家庭医生团队不散，不变形，有凝聚力。
注：本文转载自《中国卫生》2016年第7期，文/本刊记者王朝君 荆伟龙 通讯员 羊希