重点人群健康管理需要更加精细化

响石潭 2017-04-23

半年检查过后,就要及时根据各项考核和工作实际的需求进行调整工作内容,尤其是对于重点人群管理的名单。故,下来这段时间就是梳理区间。就全科而言,我们的管理人群主要是老年人、糖尿病、高血压以及特殊人群。对不同的人群我们的管理方式方法不错,管理的对象也逐渐会由之前的粗放式转变为人群细分,进行更加的有针对性的精细化管理。更加强调管理的效率,而不是数量。基于此,有如下几点调整。

响石潭

1、老年人:

(1)接受到中心进行体检老年人。这部分人群需纳入规范管理,建立老年人专案,纳入老年人绩效考核。包括:①可以到中心全部完成体检项目(基础体检+全部辅助检查+中医体质辨识)的居民;②到中心体检,完成部分项目(基础体检+部分辅助检查+流程单上拒绝部分体检签字+中医体质辨识)的老年人。

(2)拒绝到中心进行体检的老年人。

①属于90岁以上老年人(身份证号码为准)、65岁以上残疾(残疾证为准)、65岁以上贫困(低保证为准)等特殊人群,无法到中心体检(体检流程单签字拒绝体检),但同意接受访视和完成基础体检(血压、血糖、身高、体重、心肺听诊+中医体质辨识)的老年人。这部分人群可纳入老年人规范管理,纳入老年人绩效考核。该部分人群需要提前在科室备案。

②拒绝到中心进行体检,但可以提供其他机构完整辅助检查报告单复印件(项目需和基公卫要求一致+中医体质辨识),且认可不再参与我中心免费体检。这部分人群可以纳入规范管理,纳入老年人绩效考核。

③明确拒绝到中心体检的单纯老年人(上述特殊人群除外)。这部分人群纳入院落巡诊管理,不建老年人专案,不纳入老年人绩效考核。对于拒绝体检但愿意签字认同(知晓可以免费体检,但自己主动放弃)者,给予一次性分值,但不建老年人专案,不纳入老年人绩效考核。

④有慢病但拒绝到中心进行体检的老年人(上述特殊人群除外)。这部分人群不建立老年人专案(如建专案,慢病管理不算分值),仅建立慢病专案,按照慢病进行管理(包括一年四次面访+基础体检+糖尿病患者一年四次免费血糖),纳入慢病绩效考核。

2、慢病患者:

(1)可以完成慢病基础体检的人群,且可以规范管理的慢病患者(包括一年四次面访+基础体检+糖尿病患者一年四次免费血糖),建立慢病专案,进行管理,纳入慢病绩效考核。

(2)对于以下三类:①不能满足每年四次面对面访视的慢病患者;②拒绝进行基础体检的慢病患者;③拒绝每年四次免费测血糖的慢病患者,不建慢病专案,不纳入绩效考核,按照院落巡诊管理,门特患者纳入诊疗量考核。

3、注意事项:

(1)老年人未完成规范体检前不能建立老年人专案,不能录入老年人访视。慢病患者需要明确可以达到每年四次面对面访视,可以接受基础体检,否则不能建立慢病专案,不能录入慢病访视。社区不能到中心参加体检的特殊人群(老年人),需要在科室登记备案,且完成基础体检之后方能建立老年人专案。

(2)访视要注意细节的准确性与真实性。包括身份证号码、身高、体重、烟酒、患者用药以及就医情况,需要询问现病史、既往史、用药史以及药酒等准确信息,并录入。同时,要加强糖尿病患者每年四次的免费血糖检测,注重将三进社区、健康教育等等与重点人群管理缜密结合,促进各项工作高效的完成。

(3)辖区能够达到以上要求,但因为记忆力下降,老年人痴呆等因素不能记住访视以及体检情况的,需要提前交科室备案,并注明详细情况,科室备查。

(4)以上因不能达到考核规范要求的居民并不是放弃不管理,而是纳入巡诊管理,一旦能够达到规范管理要求,居民依从性提高,即可建专案,规范管理。

(5)只建立慢病专案但不建立老年人专案的老年人,慢病访视不能录入综合访视,只能分别录入高血压访视和糖尿病访视,否则会自动生成老年人专案。

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